М.В. Сухорукова НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ М.В. Сухорукова НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ К ФТОРХИНОЛОНАМ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ К ФТОРХИНОЛОНАМ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

« … лекарственная резистентность следует за лекарством как преданная тень» Пауль Эрлих « … лекарственная резистентность следует за лекарством как преданная тень» Пауль Эрлих

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ВОЗ ПО СДЕРЖИВАНИЮ УСТОЙЧИВОСТИ К ПРОТИВОМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ, 2001

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМП И ИНФЕКЦИЙ МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Острый неосложненный цистит Острый пиелонефрит неосложненный осложненный Осложненные ИМП обусловленные сопутствующими заболеваниями обусловленные урологическими нарушениями Синдром сепсиса – уросепсис Другие инфекции: уретрит простатит эпидидимит Guidelines on Urological Infection ICUD/EAU, 2010

20-30% взрослых женщин переносят 1 и более эпизодов дизурии в год в 75-90% случаев причиной инфекций мочевыводящих путей у сексуально активных женщин являются половые контакты РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА Sunford (1975); Nicolle et al (1982); Leibovici et al (1987)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИМП В РОССИИ Пиелонефриты Циститы – Н.А. Лопаткин, 2002; 2 – О.Б. Лоран, 1999

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИМП У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН В РОССИИ НИИАХ, 2002 Проведено анкетирование 660 молодых женщин Средний возраст - 19,2 ± 4,3 Симптомы ИМП – 19% Рецидивы ИМП – 48%

ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТА НИИАХ, 2002

САМОЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИТА 10% 30% 25% 21% 14% Фито- терапия Физио- терапия Антибиотики Противовос- палительные Обезболивающие НИИАХ, 2002

ОШИБКИ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП Россия, (UTIAP-2) %

ТРЕБОВАНИЯ К АНТИБИОТИКУ ДЛЯ ТЕРАПИИ ИМП I.Высокая микробиологическая активность против наиболее частых возбудителей урологических инфекций II.Наличие активности против возбудителей ИППП III.Высокие концентрации в моче, почках, предстательной железе IV.Безопасность, пероральная форма V.Приемлемая цена

ДВЕ КОНЦЕПЦИИ ВЫБОРА АНТИБИОТИКА Клиника ИМП Время, дни 0 0 Эмпирический выбор АБ Оценка бактериурии Взятие мочи для исследования Выделение М/О Определение чувствительности Этиотропная терапия

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ ИМП Ко-тримоксазол Бета-лактамы Фторхинолоны Фосфомицин Нитрофурантоин Ко-тримоксазол Бета-лактамы Фторхинолоны Фосфомицин Нитрофурантоин

1.Получение пациентом АБП в предшествующие 3 мес. 2.Планирование эмпирической терапии ампициллином или ко- тримоксазолом в регионах с высоким уровнем резистентности 3.Планирование эмпирической терапии ФХ или ЦС в регионах с высоким уровнем резистентности (>10%) или высокой распространенностью БЛРС продуцирующих энтеробактерий 4.Неэффективность предшествующей АБ терапии 5.Подозрение на пиелонефрит 6.Подозрение на ИМП у мужчин 7.При ИМП у женщин: осложненных и/или рецидивирующих и/или старше 65 лет 8.При подозрении на ИМП, связанную с оказанием медицинской помощи ( в т.ч. НИМП) ПОКАЗАНИЯ К МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧИ Sundqvist M., Kahlmeter G. in Naber K.G. Urogenital Infection

Необязательно острый неосложненный цистит БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ИМП

ИССЛЕДОВАНИЕ ARESC ANTIMICROBIAL RESISTANCE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY ON CYSTITIS Naber et al 2008 Eur Urol 54: Начало: сентябрь 2003 Завершение: июнь 2006 Страны: 10 Центры участники 68 К-во включенных пациентов 4384 К-во подходящих пациентов 4264

E. coli – 76,7% Всего: 3018 штаммов уропатогенов Naber et al 2008 Eur Urol 54: ARESC: ЭТИОЛОГИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ИМП

Антибиотик % чувств. Фосфомицин Мециллинам Нитрофурантоин Ципрофлоксацин Налидиксовая кислота Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим Ко-тримоксазол Ампициллин 98,1 95,8 95,2 91,3 81,4 81,8 81,0 70,5 41,1 >90% 80-90%

Смоленск Казань С-Петербург Екатеринбург Москва Иркутск Н.Новгород ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИМП В РОССИИ UTIAP-IАРМИД (дети) UTIAP-II АРИМБ (беременные) UTIAP-IIIARESK UTIAP-IАРМИД (дети) UTIAP-II АРИМБ (беременные) UTIAP-IIIARESK Ростов- на-Дону Новосибирск Волгоград НИИАХ©, Томск Владивосток Челябинск

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП В РОССИИ % НИИАХ©,

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ* E.coli, ВЫДЕЛЕННОЙ У ПАЦИЕНТОВ С О. ЦИСТИТОМ (%) Ампициллин Налидиксовая кислота Ко-амоксиклав Нитрофурантоин Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол UTIAP- I, -II, -III * Р + У/Р, % Фосфомицин

Москва Владивосток UTIAP-III Ампи30 Ципро10 Ко-трим20 Казань Ампи36,4 Ципро0 Ко-трим18,2 Ампи50 Ципро6,3 Ко-трим18,8 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ* E.coli, ВЫДЕЛЕННОЙ ОТ ПАЦИЕНТОВ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ИМП, РОССИЯ, * нечувствительные штаммы

ИЗМЕНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КО-ТРИМОКСАЗОЛА гг 2002 A. Lovestad Scand J Infect Dis, 1976; 8: 58. R. Bailey N Z Med J., 1980; 91: P. de Jersey Med J Aust., 1982; 1: Raz CID, 2002; 34: A. Lovestad Scand J Infect Dis, 1976; 8: 58. R. Bailey N Z Med J., 1980; 91: P. de Jersey Med J Aust., 1982; 1: Raz CID, 2002; 34: % 62% 37% Эффективность Резистентность Ко-тримоксазол

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ О. ЦИСТИТА D. Talan JAMA 2000; 283: * 88 * Клиническая эффективностьЭрадикация возбудителя Чувствительные возбудители Резистентные возбудители * - p

Антибиотикотерапия ИМП, вызванных резистентными уропатогенами, сопровождается высокой частотой клинической и бактериологической неэффективности Локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных и нозокомиальных ИМП – решающий фактор при выборе терапии В России отмечается высокий уровень резистентности уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу В России отмечается вариабельность резистентности уропатогенов к фторхинолонам Антибиотикотерапия ИМП, вызванных резистентными уропатогенами, сопровождается высокой частотой клинической и бактериологической неэффективности Локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных и нозокомиальных ИМП – решающий фактор при выборе терапии В России отмечается высокий уровень резистентности уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу В России отмечается вариабельность резистентности уропатогенов к фторхинолонам ВЫВОДЫ

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ЦИСТИТА У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН В ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Возбудители –Escherichia coli (70-90%) Менее распространенные –Staphylococcus saprophyticus –Klebsiella spp. –Proteus mirabilis Стартовая эмпирическая терапия Фосфомицина трометамол: 1 день *Фторхинолон: 3 дня *Ко-тримоксазол: 3 дня Нитрофурантоин: 5 дней Длительность лечения дней ** Учитывать локальные данные по резистентности E. coli Рекомендации ICUD/EAU, 2010 с изменениями

ФХ – препараты выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничных неосложненных ИМП Выбор АБ препарата для терапии нозокомиальных ИМП – на основании локальных данных по антибиотикорезистентности с последующей коррекцией согласно результатам бактериологического исследования ФХ – препараты выбора для стартовой эмпирической терапии внебольничных неосложненных ИМП Выбор АБ препарата для терапии нозокомиальных ИМП – на основании локальных данных по антибиотикорезистентности с последующей коррекцией согласно результатам бактериологического исследования ВЫВОДЫ - II

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ СВЯЗАННЫЕ С РОСТОМ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ФХ Использование низких дозировок ФХ Нерациональное использование ФХ (отсутствие показаний, самолечение) Безрецептурный отпуск дешевых генериков ФХ (ципрофлоксацин) Резистентность к ФХ развивается медленно и может быть не сразу распознана Использование низких дозировок ФХ Нерациональное использование ФХ (отсутствие показаний, самолечение) Безрецептурный отпуск дешевых генериков ФХ (ципрофлоксацин) Резистентность к ФХ развивается медленно и может быть не сразу распознана

Ципрофлоксацин- 500 мг, таблетки Цена в рублях Ципрофлоксацин 500 мг, таблетки

ОШИБКИ ПРИ ВЫБОРЕ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИМП Россия, (UTIAP-2,3)

«Учитывая очень небольшое количество новых антибиотиков, находящихся на стадии разработки, разумное применение антибиотиков является единственным способом замедлить развитие резистентности» Inge Gyssens, 2009 ПОЛИТИКА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ