Создание медицинских документов на основе стандарта HL7 v Российский Филиал HL7 ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет ООО Программы и комплексы Зарубина Т.В., Швырёв С.Л., Сагайдак В.В.

Health Level Seven International 32 международных филиала по всему миру 56 рабочих групп специалистов, разрабатывающих стандарты различных областях медицины Официальная аккредитация ANSI (American National Standards Institute) Демократическая процедура согласования разработанных стандартов Разработка стандартов в различных областях здравоохранения (HL7 v.2.x, HL7 v.3.0)

Архитектура клинических документов (Clinical Document Architecture) Создана и поддерживается Рабочей Группой HL7 по Структурированным Документам (Structure Document Work group) Спецификация для обеспечения передачи документов, использующая XML Ссылочную Информационную Модель HL7 (RIM) Методология версии 3 Справочники (SNOMED СТ, LOINC, МКБ, местные,…) Существует два официально утвержденных стандарта ANSI/HL7 CDA R , ANSI/HL7 CDA R

XML - расширяемый язык разметки XML - eXtensible Markup Language ( В XML, структура и форматирование передается через разметку, которая внедрена в содержание Пульс Удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Ссылочная информационная модель Reference Information Model

Методология HL7 версии 3.0 HL7 Development Framework 6 Reference Information Model RMIM Hierarchical Description XML Schema линеаризация дополнительные ограничения алгоритм подмножество RIM более жесткие ограничения

Свойства медицинского документа Неизменность Ответственность за содержание Проверка подлинности Связь с контекстом Цельность Легко читается человеком

Основные медицинские документы Осмотр в отделении Дневник Протокол операции Этапный эпикриз Консуль- тация Протокол исследо- вания Первичный осмотр Выписной эпикриз

ГАИС «ЭСКУЛАП» Терминальная технология на основе Citrix клиента Система обмена статическими и видеоизображениям и (DICOM сервер) Система медицинского документооборота

Руководства по внедрению медицинских документов (первичный осмотр и выписной эпикриз)

CDA документ = заголовок + тело CDA Заголовок ( для обработки компьютером) Метаданные, требующиеся для поиска, обмена и получения документа CDA Тело ( для чтения человеком) Клинические данные

Уровни семантической детализации документа CDA Уровень 1: только метаданные (заголовок) Уровень 2: Уровень 1 + структура документа (секции) Уровень 3: Уровень 2 + медицинские термины (закодированные для машинной обработки)

13 Заголовок документа CDA Идентификация и классификация документа Участиники Документы и события относящиеся к данному документу

Уровень 1. Заголовок документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент) Первичный осмотр :... …

Уровень 2. Тело документа «Первичный осмотр» (Мастер) Физикальное исследование Общий осмотр Психическое состояние Неврологический статус Органы дыхания Система кровообращения Система пищеварения Мочеполовая система Местный статусX-LOCAL

Органы дыхания Дыхание в легких везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Система кровообращения Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, ритмичные. Ритм синусовый. Уровень 2. Тело документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент)

Уровень 3. Тело документа «Первичный осмотр» (Мастер)

Элемент code – Тип диагноза Элемент value – Формулировка диагноза Элемент targetSiteCode – Локализация Уровень 3. Тело документа «Первичный осмотр» (XML фрагмент)

Члены Российского Филиала HL7 ЗАО «Медицинские информационные технологии» ООО «Комплексные медицинские информационные системы» ООО «Программы и комплексы» ООО «AGFA» ООО «ИНТЕРИН ТЕХНОЛОГИИ»

Спасибо за внимание!