НМАПО им. П.Л.Шупика Кафедра акушерства и гинекологии 1 Комплексная профилактика кровотечений при повторном кесаревом сечении Комплексная профилактика кровотечений при повторном кесаревом сечении Голяновский О.В. Голяновский О.В. Зав. кафедры Зав. кафедры Мехедко В.В. Мехедко В.В. Асс. кафедры Асс. кафедры

Актуальность проблемы акушерских кровотечений Согласно данным ВОЗ: МС – тыс. ; МАК тыс. в год Согласно данным ВОЗ: МС – тыс. ; МАК тыс. в год Среди причин материнской смертности составляют в среднем 20-25%, а по отношению к общему количеству родов - от 3 до 8% Среди причин материнской смертности составляют в среднем 20-25%, а по отношению к общему количеству родов - от 3 до 8% 29% - среди причин случаев материнской смертности в США ( гг.) 29% - среди причин случаев материнской смертности в США ( гг.) Наибольшая частота причина материнской смертности в странах, которые развиваются – 125 тыс. ежегодно Наибольшая частота причина материнской смертности в странах, которые развиваются – 125 тыс. ежегодно

Структура причин материнской смертности (МЗ Украины)

Акушерские кровотечения и кесарево сечение (ВОЗ) В случае кесарева сечения наиболее частым осложнением является кровотечение, частота которых в 4-6 раз выше, чем при спонтанных родах Visma-Lingman, Mac Kinnon, Steer

Структура повторных операций кесарева сечения (2010 г.) на базах кафедры Общее количество операций кесарева сечения 705 (27% от общего к-ва родов) Количество женщин с рубцом на матке (абс., %) 275 (39%) І рубец на матке 247 (35%) ІІ рубца на матке 25 (3,5%) ІІІ рубца на матке 3 (0,5%)

Сравнительный анализ операций КС (2010 г.) Характеристика операций Объем КП (мл ) МАК Длитель-сть операции (мин.) Гистерэктом ия І-ое Кесарево сечение (n=430) 550±355 41±3,0- Повторное КС (n=275) 770±47953±4.0 2

Сравнительный анализ операций КС (2010 г.) В 1,5 – 2 раза чаще при повторном кесаревом сечении наблюдали: Спаечный процесс органов малого таза Спаечный процесс органов малого таза Субинволюцию матки Субинволюцию матки Гипертермию в послеоперационном периоде Гипертермию в послеоперационном периоде Длительность пребывания в акушерском стационаре – на 2 койко-дня больше Длительность пребывания в акушерском стационаре – на 2 койко-дня больше

Цель работы Оптимизировать методику операции кесарева сечения у рожениц с рубцом на матке с целью уменьшения осложнений (прежде всего, кровотечений) применением: 1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) 1. Аргоно - плазменной коагуляции тканей (аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) 2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100мкг 2. Нового утеротоника – карбетоцин – 100мкг

Апарат Фотек ЕА-142 Профилактика АК Апарат Фотек ЕА-142 Профилактика АК

Аргоноплазменная коагуляция Аргоноплазменная коагуляция В среде инертного аргона при 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3мм В среде инертного аргона при 120°С происходит коагуляция тканей на глубину не более 3мм Отсутствие эффекта обугливания тканей Отсутствие эффекта обугливания тканей Прямое антисептическое действие Прямое антисептическое действие В результате глубокого прогрева ткани в области шва происходит активизация репаративных процессов В результате глубокого прогрева ткани в области шва происходит активизация репаративных процессов Термообработка тканей приводит к сокращению коллагеновых волокон Термообработка тканей приводит к сокращению коллагеновых волокон

АПК тканей при КС АПК тканей при КС Аппарат ФОТЕК – ЕА 142 Аппарат ФОТЕК – ЕА 142 Режим «ФУЛЬГУР», мощность вт Режим «ФУЛЬГУР», мощность вт Поток аргона 7,0 литров в минуту Поток аргона 7,0 литров в минуту Температура факела плазмы на участке непосредственного воздействия до 120°C Температура факела плазмы на участке непосредственного воздействия до 120°C Температура ткани °С, глубина воздействия – до 3мм Температура ткани °С, глубина воздействия – до 3мм Время воздействия 3-5 секунды Время воздействия 3-5 секунды

Карбетоцин ( ПАБАЛ ) Подобно окситоцину, карбетоцин селективно связывается с рецепторами окситоцина гладкомышечных клеток миометрия, стимулирует ритмические сокращения матки, которые уже начались и повышает тонус матки

Агонист окситоцина Карбетоцин (ПАБАЛ) Преимущества применения: Быстрый и сильный утеротонический эффект Быстрый и сильный утеротонический эффект (в 8-10 раз сильнее, чем окситоцин) (в 8-10 раз сильнее, чем окситоцин) Длительное действие, направленное на сокращение миометрия (до 2-х часов) Длительное действие, направленное на сокращение миометрия (до 2-х часов) Небольшая частота побочных эффектов Небольшая частота побочных эффектов Простота введения – 1 в/венная инъекция Простота введения – 1 в/венная инъекция Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введения утеротоников Быстрая инволюция матки после родов без дополнительного введения утеротоников

Дизайн исследования І группа ( n=37) Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Лапаротомия- по S.Joel-Cohen Рассечение тканей – монополярным электроножом (широкополосный радиоволновой эффект) Рассечение тканей – монополярным электроножом (широкополосный радиоволновой эффект) Методика КС по M. Stark Методика КС по M. Stark После пересечения пуповины – в/венно 100 мкг карбетоцина (ПАБАЛ) После пересечения пуповины – в/венно 100 мкг карбетоцина (ПАБАЛ) Гемостаз, обработка швов на матке, апоневрозе, п-жир. клетчатке – ФОТЕК-ЕА 142 Гемостаз, обработка швов на матке, апоневрозе, п-жир. клетчатке – ФОТЕК-ЕА 142 Восстановление передней брюшной стенки - по M.Stark. Восстановление передней брюшной стенки - по M.Stark. ІІ группа (n=45) Лапаротомия- по S.Joel- Cohen Лапаротомия- по S.Joel- Cohen Кесарево сечение по методике M. Stark Кесарево сечение по методике M. Stark После извлечения плода и пересечения пуповины – в/венно капельно 10 ЕД окситоцина После извлечения плода и пересечения пуповины – в/венно капельно 10 ЕД окситоцина Восстановление передней брюшной стенки – по M.Stark Восстановление передней брюшной стенки – по M.Stark

Комплексная профилактика кровотечений при повторных операциях кесарева сечения Показатели, характеризующие методы кесарева сечения: время от начала операции до извлечения плода время от начала операции до извлечения плода общая продолжительность операции общая продолжительность операции объем кровопотери объем кровопотери параметры температуры тела в динамике параметры температуры тела в динамике интенсивность болевого синдрома интенсивность болевого синдрома потребность в анальгетических препаратах потребность в анальгетических препаратах динамика инволюции матки динамика инволюции матки состояние шва на передней брюшной стенке состояние шва на передней брюшной стенке длительность послеоперационного койко-дня длительность послеоперационного койко-дня

Результаты исследования Параметры кесарева сечения в исследуемых группах Показатель I группа (n=37) II группа (n=45) Время до извлечения плода (сек)191,0±20,0*274,0±17,0 Длительность операции (мин)30,5±3,0*37,7±2,5 Величина кровопотери (мл)420,6±64,0*675,0±57,0

Ультразвуковые параметры гистерометрии в послеоперационном периоде (4-е сутки ) Ультразвуковые параметры гистерометрии I группа (основная) N=37 II группа (контрольная) N=45 Длина (мм) Ширина (мм) Переднезадний размер (мм) 115,4 90,8 60,2 124,7 94,5 67,4 Отек в области шва на матке (пациенток)14 Неоднородность миометрия в области шва (эхогенность) -3 Расширение полости матки (> 1,5см) 14 Полость матки, содержащая анэхогенные структуры -2 Подапоневратическая гематома-- Подкожные эхонегативные образования -2

Длительность операции КС (мин.) Длительность операции КС (мин.)

Длительность обезболивания после КС (дни) Длительность обезболивания после КС (дни)

Преимущества применения аргоно- плазменной коагуляции тканей (Аппарат ФОТЕК – ЕА 142 ) Практически бескровное рассечение тканей монополярным электродом (широкополосный радиоволновой эффект) Практически бескровное рассечение тканей монополярным электродом (широкополосный радиоволновой эффект) Возможность быстрого и полного гемостаза факелом аргоновой плазмы на большой поверхности Возможность быстрого и полного гемостаза факелом аргоновой плазмы на большой поверхности Возможность визуального контроля глубины коагуляции Возможность визуального контроля глубины коагуляции Отсутствие эффекта обугливания тканей Отсутствие эффекта обугливания тканей Прямое антисептическое действие Прямое антисептическое действие Активизация репаративных процессов в ране в результате прогрева тканей Активизация репаративных процессов в ране в результате прогрева тканей Коагуляция тканей происходит без прямого контакта, отсутствие налипания ткани на электрод Коагуляция тканей происходит без прямого контакта, отсутствие налипания ткани на электрод

Выводы: результат применения АПК и пабала при КС Уменьшение интра-, и после- операционной кровопотери - надёжный гемостаз (АПК) и утеротонический эффект пабала Уменьшение интра-, и после- операционной кровопотери - надёжный гемостаз (АПК) и утеротонический эффект пабала Уменьшение сроков пребывания в стационаре Уменьшение сроков пребывания в стационаре Снижение антибактериальной нагрузки в периоперационном периоде (интраоперационное введение только профилактической дозы) Снижение антибактериальной нагрузки в периоперационном периоде (интраоперационное введение только профилактической дозы) Снижение длительности применения анальгетиков Снижение длительности применения анальгетиков Надежность послеоперационых рубцов Надежность послеоперационых рубцов Нормальная инволюция матки в послеоперационном периоде Нормальная инволюция матки в послеоперационном периоде

Выводы Полученные данные: Полученные данные: Показывают высокую эффективность комплексной профилактики акушерских кровотечений и др. осложнений с применением АПК тканей, а также ПАБАЛа при повторном кесаревом сечении. Показывают высокую эффективность комплексной профилактики акушерских кровотечений и др. осложнений с применением АПК тканей, а также ПАБАЛа при повторном кесаревом сечении. Позволяют рекомендовать данную технологию для широкого внедрения в родовспомогательных учреждениях страны. Позволяют рекомендовать данную технологию для широкого внедрения в родовспомогательных учреждениях страны.

Thank you!