Социальная педиатрия. История развития. Основные этапы. Актуальные проблемы социальной педиатрии. Бурцева Т.Е., д.м.н., профессор кафедры педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова

Из истории В единой науке педиатрии выделяют подразделы: научная, клиническая, профилактическая, социальная и экологическая педиатрия (Н. П. Шабалов, 1998). Появились первые учебные пособия и руководство по социальной педиатрии (Н. Г. Веселов, 1996; В. И. Орел, Т. И. Стуколова, 2003; В. Г. Дьяченко и соавт., 2010). Фактически, уже позволительно говорить о том, что социальная педиатрия входит на равных в основные разделы (направления, составляющие) современной педиатрии и, следовательно, ее можно идентифицировать как область медицинской науки и практики, и обязательного предмета в системе образования студента-медика и врача-педиатра.

С другой стороны, история вопроса, а также исследования выдающихся русских педиатров, неизменно подчеркивающих социальную обусловленность здоровья детей, создание в СССР в 20–30 е гг. прошлого века стройной и эффективной государственной системы охраны материнства и детства (ОМД), открытие в 80 х гг. кафедр поликлинической педиатрии и медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка позволяют говорить о том, что суть, идеи и проблемы социальной педиатрии являются не новым, а хорошо известным традиционным направлением российской медицины. Именно поэтому вопрос стоит не о каком-то заимствовании, переносе на российскую почву новой идеи, а скорее, если так можно выразиться, о стандартизации существующего у нас и за рубежом понятия «социальная педиатрия», т. е. о строгом ее определении (дефиниции) как научной дисциплины и предмета преподавания.

Многие авторы подчеркивают, что социальная педиатрия возникла как ответ на призыв передовой, прежде всего врачебной, общественности XIX – начала XX вв. активно бороться с нетерпимым социальным злом – высокой смертностью детей, главной причиной которой были бедность и невежество большей части населения. Наиболее активными участниками, а то и пионерами, призыва придать охране здоровья детей государственный и широкий общественный характер были профессора и врачи, выделившиеся во многих странах как первые врачи- педиатры, Так, например, в США в этом контексте называют имя Авраама Якоби (Nick Spencer и др., 2005), в Канаде – Лиона Перельмана[1]. Данное заключение убедительно подтверждается историей отечественной педиатрии. Так, под первый камень фундамента начавшегося строительства Императорского Московского воспитательного дома (1764) положили медную доску, на которой был выгравирован следующий текст: «Екатерина Вторая, Императрица всероссийская для сохранения жизни и воспитания в пользу общества в бедности рожденных младенцев… повелела соорудить это здание…». (Выделено мной. – В. А.)[2]. На IХ Пироговском съезде русских врачей (1904) прямо указывалось, что главной причиной высокого уровня смертности младенцев в стране является материальная необеспеченность населения, и что успешная борьба с этим злом возможна только на почве проведения социальных реформ. В начале прошлого века в России создается сеть Обществ борьбы с детской смертностью, которые пропагандируют гигиенические знания, организуют молочные кухни («капли молока»), детские консультации и ясли. Таким образом, можно сделать вполне определенный вывод о том, что изучение влияния социального фактора на здоровье детей и противодействие ему стали истоками и почвой социального характера российской педиатрии.

В нашей стране развитие социальной педиатрии прошло три этапа. Первым этапом (временем ее рождения) следует считать 20 е гг. прошлого столетия, когда были заложены организационные основы советской системы охраны здоровья детей. В 1925 г. в Государственном научном институте охраны материнства и младенчества открылась кафедра социальной гигиены матери и ребенка во главе с первым руководителем советской системы охраны материнства и младенчества (ОММ) Верой Петровной Лебедевой. В 1928 г. открывается аналогичная кафедра в Ленинградском институте ОММ, руководителем которой стала директор института Юлия Ароновна Менделева. Названные события дают достаточные основания заявить о том, что впервые в мире начинает создаваться государственная система охраны здоровья матери и ребенка. И как бы мы не относились с «высоты» нашего времени к большевистскому режиму в истории России, остается фактом, что государственный подход (государственная политика) как система правовых, социальных, научных и медико-организационных мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, впервые был реализован в нашей стране. Это ее неоспоримый вклад в развитие мировой цивилизации, яркая страница в истории медицины. Удивительно чутко (хотя и был по С. Есенину «лицом к лицу» с теми событиями, т. е. не на расстоянии от них) данный факт отметил великий русский педиатр Георгий Несторович Сперанский. Еще в 1926 г. он писал: «В нашей республике в области охраны материнства и младенчества со времени революции совершен громадный шаг вперед, настолько большой, что во многом мы сразу далеко опередили наших культурных соседей, несмотря на общую отсталость в культурно экономическом отношении»

Характеризуя второй этап развития социальной педиатрии, не могу хотя бы мимоходом не сказать, если не об исторических закономерностях, то об удивительных совпадениях. Подразделения под названием «социальная педиатрия» появляются именно в тех двух учреждениях, где в 20 х гг. были организованы кафедры социальной гигиены матери и ребенка. В 1977 г., т. е. в тот год, когда возникает ЕОСП (второе удивительное совпадение!), в Институте педиатрии АМН СССР (этот институт стал наследником Государственного научного института ОММ) по инициативе и под руководством профессора Евгения Анатольевича Лепарского создается лаборатория социальной педиатрии. В 1986 г. профессор Николай Глебович Веселов в Ленинградском медицинском педиатрическом институте (наследник Ленинградского института ОММ) на факультете усовершенствования врачей организует первую в стране кафедру социальной педиатрии. Начиная с этого же года, по предложению заместителя министра здравоохранения РСФСР А. Г. Грачевой, на педиатрических факультетах медицинских вузов России организуют кафедры поликлинической педиатрии, в учебных программах которых уделено достаточно много времени профилактическим и организационным вопросам. По инициативе заместителя министра здравоохранения СССР А. А. Баранова, в 1988 г. создаются три кафедры медико-социальных проблем охраны здоровья матери и ребенка для последипломной подготовки педиатров: в Москве в Центральном институте усовершенствования врачей (заведующая профессор Ирина Петровна Каткова, а через три года – профессор Николай Николаевич Ваганов), в Горьковском медицинском институте (зав. – профессор В. Ю. Альбицкий), в Киеве (зав. – профессор З. А. Шкиряк-Нижник).

Третий, текущий этап в развитии социальной педиатрии происходит в постсоветской России. В 2003 г. мы с академиком А. А. Барановым писали, что «для постановки отечественной педиатрии (педиатрической службы) на профилактические рельсы в ближайшее десятилетие усилия педиатрического сообщества должны быть направлены на достижение следующих целей. А. Создание организационных основ (как науки и самостоятельного предмета преподавания, как важнейшей отрасли практической педиатрии) социальной педиатрии – сути и практики профилактического направления в современной педиатрии. Мы убеждены, что пришло время: создания в медицинских вузах самостоятельных кафедр социальной и поликлинической педиатрии; организации в системе педиатрической службы клиник и учреждений социальной педиатрии. Б. Концентрация усилий общества и власти, органов и учреждений здравоохранения, фундаментальной и прикладной науки на укреплении и сохранении здоровья здорового ребенка.

По существу указанные стратегические цели были определены (предугаданы) еще на I Конгрессе педиатров России в 1995 г. Это видно из обращения делегатов Конгресса к Президенту, Правительству и Парламенту России: «С учетом демографической ситуации в стране, структуры, прежде всего, предотвратимых потерь, тенденций в заболеваемости, инвалидности, физическом развитии детей, мы бы считали целесообразным сконцентрировать усилия педиатров, организаторов здравоохранения, ученых и, естественно, Союза педиатров на следующих направлениях деятельности: – укрепление профилактической направленности педиатрической службы путем создания системы медико-социального патронажа семьи; – интеграция на муниципальном уровне педиатрической и социально- психологической помощи детям».

За 15 лет, прошедших после цитирования Обращения Союза педиатров России, произошел ряд событий, которых нельзя не считать принципиальными шагами в развитии отечественной социальной педиатрии. Назову некоторые, наиболее сущностные из них. В законодательном и организационном плане: а) принятие Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1998) и его очень важная Статья 1, в которой дано определение контингенту детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; б) решение об открытии в детских поликлиниках отделений медико-социальной помощи (1999, 2007); в) организация детских центров здоровья (2010).

В научном плане: а) создание отдела социальной педиатрии в Научном центре здоровья детей РАМН (заведующий – профессор В. Ю. Альбицкий, 2004); б) разработка Концепции государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья детей (А. А. Баранов, Ю. Е. Лапин, 2009); в) создание серии «Социальная педиатрия» и издание в ней 14 книг и монографий (2006–2011); г) открытие рубрики «Социальная педиатрия и организация здравоохранения» в ведущих отечественных научных педиатрических журналах – «Вопросах современной педиатрии» (2006) и «Российском педиатрическом журнале» (2009).

В образовательном и методическом плане: а) выход в свет – первых отечественных учебных руководств (пособий) Н. Г. Веселова «Социальная педиатрия. Актуальные проблемы» (1992) и «Социальная педиатрия (курс лекций)» (1996); – книги А. А. Баранова, В. Ю. Альбицкого «Социальные и организационные проблемы педиатрии» (2003); – учебного пособия В. И. Орла, Т. И. Стуколовой «Частные проблемы социальной педиатрии» (2003); – «Руководства по социальной педиатрии» (составители В. Г. Дьяченко, М. Ф. Рзянкина, Л. В. Солохина; 2010); б) организация кафедр: – социальной педиатрии в Национальном медико-хирургическом центре им. Н. И. Пирогова (зав. – профессор Татьяна Ивановна Стуколова, 2001); – первой в стране кафедры для студентов педиатрического факультета, в названии которой (с 2006 по 2010 г.) обозначен курс социальной педиатрии – кафедра поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии в Саратовском государственном медицинском университете (зав. – профессор Юрий Валентинович Черненков, 2006); – поликлинической и социальной педиатрии в Российском государственном медицинском университете им. Н. И. Пирогова (зав. – профессор Татьяна Владимировна Яковлева, 2009).

Определение Выдающийся российский неонатолог и педиатр Николай Павлович Шабалов сформулировал следующее определение социальной педиатрии: «Социальная педиатрия рассматривает два круга проблем: 1) оптимальная организация управления здравоохранением, в том числе экономики и планирования; 2) влияние социальных факторов на здоровье детей; практика медицинской помощи, проведения профилактических мероприятий, взаимоотношений между медиками и общественными организациями, фондами; медицинское образование и воспитание населения» Он также указал, что основная цель социальной педиатрии – «раннее выявление, предупреждение, коррекция отклонений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей из семей высокого медико- социального риска».

По мнению В. И. Орла и Т. И. Стуколовой (2003), «Социальная педиатрия изучает влияние социальной реальности на здоровье человека в период его детства и последствия этого влияния для человека и общества… Объектом социально-педиатрической теории и практики является человек как член социума в единстве его индивидуальных и общественных характеристик, предметом – медико-социальные аспекты здоровья детей, особенности их психо- социального развития, приобретения ими социального статуса, а также методы и способы поддержания достигнутых и восстановления утраченных медицинских и социальных характеристик»

Теперь ознакомимся с определениями социальной педиатрии, которые дают зарубежные коллеги. Авторы специального глоссария «Социальная педиатрия», в их числе и ныне действующий президент Европейского Общества социальных педиатров Nick Spencer, указывают, что «социальная педиатрия отражает глобальный, целостный и комплексный подход к детям; она рассматривает здоровье ребенка в рамках его общества, окружающей среды, школы и семьи, объединения физических, психических и социальных аспектов здоровья и развития детей, а также разрабатывает мероприятия по оказанию медпомощи, профилактике и укреплению здоровья и повышению качества жизни. Социальная педиатрия действует в трех направлениях: 1) проблемы со здоровьем в связи с социальными причинами; 2) нарушение здоровья ребенка с социальными последствиями; 3) охрана здоровья детей в обществе»[11]. Указанные направления, не уходя далеко от позиции авторов, можно трактовать как: 1) изучение социальных причин болезней и противодействие им; внимание здоровью детей из групп социального риска; 2) медико- социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья; 3) организация медико-социальной помощи детям. По мнению E. Petridon (1992), «социальная педиатрия – важная научная дисциплина, основным объектом изучения которой являются дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации и малоимущие»

Предмет изучения социальной педиатрии Если внимательнее вчитаться в приведенные определения отечественных авторов, то можно констатировать, что социальная педиатрия: 1) изучает состояние здоровья детей; 2) изучает комплекс факторов, влияющих на здоровье детей; 3) обосновывает и разрабатывает основы медико-социальной профилактики и реабилитации; 4) разрабатывает принципы организации и пути оптимизации оказания медицинской помощи детскому населению; 5) оказывает приоритетное внимание детям из семей высокого медико-социального риска.

Основные задачи и направления деятельности: – совершенствование и активное использование методов раннего выявления действия социальных, экономических, биологических (в том числе генетических) и внешнесредовых факторов, которые угрожают нормальному развитию и здоровью ребенка; – содействие реализации таких комплексных мер, которые позволяют ребенку быть полноценным членом семьи и общества; – решение медицинских и пограничных проблем, таких как реабилитация при хронических нервно-психических и соматических заболеваниях, осуществление системы превентивных и профилактических мероприятий в семьях высокого риска для здоровья детей (отягощенная наследственность, неполные семьи, отверженные дети); – организация социального, медико-социального мониторинга в школах, специальных детских учреждениях, половое воспитание школьников, предупреждение отклонений в поведении, алкоголизма, наркомании, преступности, травматизма; – расширение системы медицинского просвещения родителей как организаторов первой медицинской помощи ребенку, в том числе активное вовлечение СМИ в медицинское образование родителей; – организация взаимодействий органов здравоохранения, просвещения, служб социального обеспечения, законодательства, охраны общественного порядка, общественных родительских организаций и движений, церкви и, прежде всего, в плане решения проблем жизни и здоровья детей группы социального риска; – воздействие на стратегию органов здравоохранения в области охраны здоровья ребенка, женщины, семьи, а также на изменение экологических ситуаций и развитие медико-генетической службы (Н. Г. Веселов, 1996).

Один из основателей современной отечественной социальной педиатрии Н. Г. Веселов выделил следующие ее проблемы[16]: 1. Разработка научных основ социальной и медицинской профилактики в педиатрии. 2. Комплексная оценка состояния здоровья детей в условиях реформы здравоохранения. 3. Научные основы системы дифференцированной диспансеризации детского населения с учетом возраста, групп здоровья, особенностей патологии, факторов риска, социально- гигиенической характеристики семьи ребенка и образа жизни родителей.

Состояние здоровья и медико-социальные проблемы современных детей и подростков Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 % до 33,89 %), с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Для коренного улучшения ситуации в состоянии здоровья детей необходимо комплексное решение наиболее актуальных вопросов организации охраны здоровья женщин и детей с использованием новых технологий профилактики, диагностики, лечении и реабилитации. Высокая заболеваемость и инвалидность среди детского населения свидетельствует о том, что проблема охраны здоровья детей переросла медико-социальный уровень. В связи с этим дальнейшее ускорение разработки научных основ охраны здоровья детей и повышение их эффективности является приоритетной проблемой, которая должна решаться на межведомственном уровне. Наиболее высокий уровень впервые выявленной патологии отмечен по следующим классам болезней: болезни крови и кроветворных органов – 32 %, прежде всего, за счет анемий (33 %); болезни эндокринной системы – 31 %, в основном за счет болезней щитовидной железы (34 %) и ожирения (25 %); болезни костно-мышечной системы - 26,5 %; болезни органов пищеварения - 24,7 %; болезни системы кровообращения – 24 %.

Нарушения состояния здоровья беременных женщин и кормящих матерей, сопряженные с низкой распространенностью грудного вскармливания и нерациональным питанием детей первого года жизни, лежат в основе высокой частоты рахита, анемий, гипотрофии, острых инфекционных заболеваний и других нарушений в состоянии здоровья детей раннего возраста, что в свою очередь, вызывает рост сердечнососудистых заболеваний, болезней почек, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ в последующие возрастные периоды. Значительная доля болезней формируется в школьном возрасте. Изучение фактического питания учащихся выявило явные нарушения в структуре их питания (энергетическая, белковая, витаминно-минеральная недостаточность, биологическая неполноценность), что служит серьёзной причиной алиментарно-зависимых заболеваний.

Инфекционные и паразитарные болезни остаются самыми распространенными в детском возрасте, сохраняется высокой заболеваемость детей краснухой, гриппом, острыми кишечными инфекциями, туберкулезом. Одной из наиболее острых и тревожных проблем в настоящее время является распространение ВИЧ/СПИД среди детей, четко определилась крайне неблагоприятная тенденция – рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей (23 %), не решены вопросы обеспечения лекарственными средствами для профилактики ВИЧ-трансмиссии в родах и у новорожденных детей.

На фоне неуклонного уменьшения численности детей отмечаются неудовлетворительные показатели состояния их здоровья. Число детей-инвалидов в возрасте до 18 лет составляет более 605 тыс. человек, оно увеличилось за последние 10 лет более чем на 150 тыс. При этом изменилась и структура причин инвалидности: на первое место вышла соматическая патология (34,5 %). Существует тенденция к снижению числа детей, имеющих нормальную массу тела, и увеличению числа низкорослых детей. Отмечается снижение жизненной емкости легких на 15% и силовых возможностей на 20 %. У 30 % юношей и девушек выявляется задержка полового развития, а 40 % юношей и девушек имеют болезни, которые могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции.

Спасибо за внимание!