COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICE îngrijit: L.Carp

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A CĂILOR BILIARE Bila, produsul de secreţie externă a ficatului, este condusă din lobulii hepatici în duoden prin căile biliare, împărţite topografic în căi biliare intrahepatice şi căi biliare extrahepatice. Căile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fără perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobu­lu­lui clasic; au pereţi proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept şi canal hepatic stâng, care prin unire la niv­lul hilului formează ductul hepatic comun.

Căile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliară principală (canal hepatic comun şi canal coledoc) şi din calea biliară accesorie (vezicula biliară şi canalul cistic).

Factorii favorizanţi ai colecistitei acute şi cronice - dereglările de motricitate: hipotonia/hipertonia veziculei biliare; - anomaliile anatomice: de poziţie, inflexiunile; - calculii biliari; - deshidratarea severă; - combustiile, traumatismele; - sepsisul; - cure de slăbire repetate - predispoziie genetică

Afecţiuni asociate cu colecistita : Afecţiuni metabolice: - hiperlipidemiile tip IV; - colestaza( staza biliară); - malabsorbţie intestinală. Afecţiuni endocrine: - obezitatea; - hiperparatiroidismul; - hipotiroidismul; - diabetul zaharat. - gastroenteritele; - pancreatita acută i cronică; - gasrtritele acute şi cronice; - ulcerul gastric şi duodenal; - ciroza hepatică; - boala Crohn. ·

Afecţiuni cardiace: - stenoza valvei mitrale; - proteze valvulare cadiace. Factorul psihosocial: - stresul acut; - stresul cronic; - surmenajul. · Fumatul activ sau pasiv duce la repercursiuni, recidive în cadrul colecistitei acute şi cronice. - consumul de cafea/alcool/droguri

Factorii etiologici ai colecistitei acute şi cronice Factorii infecţioşi, neinfecţioşi · Bacterieni: - escherichia colli; - klebsiela; - enterococcocus pseudomonas; - staphilococcus; - salmonella typhi; - proteus mirabilis; -streptococcus epidermalis, faecalis. Virali: - viruşii hepatici (A, B, C, D, E); - citomegalovirus; - HIV/SIDA. · Afecţiuni parazitare: - lambliaza; - fascioloza; - ascaridoza. ·

Factori alimentari: - gălbenuş de ou; - bulionul de carne; - alimentele prăjite; - condimente; - prăjituri, crema, ciocolata; - cacao, lapte; - alcoolul (la adolescenţi); - foamea. Factori medicamentoşi: - opiacee: morfina; - antibiotice: ceftriaxona; - diuretice: furosemid; - imunosupresoare: ciclosporina; - hormoni: estrogeni, progesteron.

CLASIFICARE COLECISTITE CRONICE. - alitiazice (necalculoase) - litiazice (calculoase)

COLECISTITELE CRONICE Peretele vezicular si cistic cu semne de inflamatie cronica, dar fara prezenta calculilor

· Manifestări clinice: - dureri în hipocondrul drept şi epigastrice; - gust amar în gură dimineaa; - greaţă, vărsături; - meteorism, constipaţii; - garguiment intestinal. - inapetenţă, anorexie; - icter slab pronunat

Caracteristica durerii: - Apare ca regulă după alimentaie(peste 1-2 ore) - caracterul durerii; - durata; - sediul durerii; - iradierea; - fenomene asociate; - intensitatea; - răspunsul la tratament.

Localizarea durerii: - hipocondrul drept; - epigastru. · Iradierea durerii: în regiunea subscapulară dreaptă, în umărul drept, hemitoracele drept, regiunea cervicală dreaptă. · Intensitatea durerii: de la dureri minime, pînă la dureri intense, pronunţate. · Periodicitatea durerii: - permanentă, constantă sau episodică; - poate alterna cu episoade de acutizare şi remisiune. · Factorii provocatori: regim alimentar iraţional, stresul, efortul fizic. · Fenomene asociate: greaţă, vomă biliară care nu ameliorează starea, febră, frisoane, transpiraţii, inapetenţă, anorexie. · Durata durerii: de la 2 pînă la 5 ore şi mai mult. · Cedează sau nu tratamentului: nu cedează decît temporar sau parţial la analgetice şi antispastice.

Poziia bolnavului în timpul durerii

Localizarea durerii

Alte semne: Alternană diaree-constipatie; Tulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, neuroze, semne de hipertirioidie, astenie,cefalee, Migrenă Tulburarea somnului Manifestari alergice cutanate; febră/subfebrilitate/frisoane; dureri precordiale, tahicardie; tahipnee;

Manifestări clinice atipice Deseori colecistita cronică începe cu simtome specifice altor boli : Manifestări de gastrită: - dureri în epigastru; - greaţă, vomă; - anorexie; - hemoragii digestive superioare; - hematemeză, melenă. Manifestări de pancreatită: - dureri în epigastru, periombilical; - hipocondrul stîng; - durere în centură; - greaţă, vomă; - frisoane, febră; - diaree sau constipaţie.

1 Ortner – durere la percuţie pe rebordul costal drept, în regiunea hipocondrului drept. 2 Murphy – accentuarea durerii în hipocondrul drept la palparea peretelui abdominal, în timpul unei inspiraii profunde.

Diagnosticul - Anamneza - Triada clasică în colecistită este durerea în hipocondrul drept însoite de greuri i vomă, febră şi modificări în analiza generală a săngelui (leucocitoză, VSH crescut).

Examenul radiologic în colecistită · Radiografia abdominală simplă - relevă în 15 % cazuri prezenţa de calculi; ( posibil depistarea calculilor renali, ocluziei intestinale) · Colecistografia: ilustrează dereglările de motilitate: 1. hipomotilitate ( funcie scăzută de evacuare)– colecist dilatat, deplasat inferior, evacuare încetinită sau; 2. hipermotilitate – umbră micşorată în dimensiuni, intensitate mărită, de formă ovală sau sferică, evacuare accelerată.

Colangiopancreatografia retrogradă Indicaţii: - suspecţie la calculi biliari; - suspecţie la anomalii de dezvoltare ale ducturilor excretorii hepatice, ale veziculei biliare şi ale căilor biliare extrahepatice; - icter de geneză neclară; - pancreatită cronică cu recidive frecvente. Contraindicaţii: - nazofaringite, amigdalite, laringite; - pneumonii, afecţiuni ale SNC; - pancreatita acută; - acutizarea pancreatitei cronice. Avantaje: - oferă atît o vizualizare endoscopică, cît şi radiologică; Dezavantaje: - este nevoie de un specialist calificat; - cost major, metodă invazivă; - acutizarea pancreatitei în 15 % cazuri.

Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară Indicaţii: - în caz de acutizări frecvente care evoluează fără tablou inflamator; - depistarea abceselor în fosa vezicală, - depistarea calculilor biliari intraluminali şi extraluminali; - precizarea stării peretelui biliar şi a fistulelor ce pătrund în capul pancreasului. Avantaje: - ghidarea unei puncţii aspirative percutane transhepatice a colecistului (în scop de diagnosticbilicultură sau terapeutic- drenaj); - are sensibilitate şi specificitate de 90 % - 95 %. Dezavantaje: - 20 % din calculi nu pot fi decelaţi, deoarece ei au densitatea bilei; - nu sunt exploarări de rutină, se foloseşte în cazul cînd diagnosticul este incert; - este o metodă radiantă; - foarte costisitoare; - necesită specialist calificat; - nu este accesibilă pentru toate instituţiile medicale.

DIAGNOSTICUL POZITIV - 3 elemente: 1.Anamneza 2.Explorari paraclinice (inclusiv ERCP si CT); 3.Examenul histopatologic post operator-de certitudine.

Testele biochimice - GGTP – N, ; - Amilaza serică/urinară – N, ; - Bilirubina conjugată (directă) – N, ; - FA – N, ; - ALAT, ASAT – N, ; - Lipaza – N, ; - Colesterolul – N, ; - Timpul de coagulare – N, (în sepsis); - Fibrinogenul – N, ; - Protrombina. – N, (în sepsis); - Glucoza – pentru diferenţiere diagnostică.

FORME CLINICE Forme simptomatice:-dureroase -postprandial tardiv -migrenoase-femei tinere -icterica (achene) Forme evolutive: -cronice -acute

Examenul sumar de sînge - Hemoglobina – N, ; - Leucocite –, cu deviere spre stînga; - VSH –. Hemocultura - se fac 2 probe la cei febrili pentru a decela agentul patogen. Examenul coprologic - diagnostic difereţial (malabsorbţia intestinală). Examenul coproparazitologic - pentru diagnosticul invaziei de helminţi, larvele cărora pot migra în ductul cistic. Analiza generală de urină - pentru a exclude patologia renală (pielonefrita, litiaza renală).

Examinări imunologice - Proteina C-reactivă, ASL-O - Ig G, M

Bilicultura - pentru aprecierea agentului cauzal. Examinare microscopică a bilei - are importanţă pentru diagnostic, cînd în porţiunea B a bilei se depistează mucozităi, leucocite şi epiteliu celular.

EVOLUTIE.COMPLICATII. Evolutia -este cronica, pe perioade indelungate de de ani in pusee Complicatii :-rare,dar pot fi redutabile: hidrops vezicular, icter mecanic, pancreatite acute, piocolecistite si chiar malignizari. Prognostic :- este favorabil, atat din punct de vedere al evolutiei cat si postoperator.

Tipurile de tratament în colecistită · Tratament nemedicamentos; · Tratament medicamentos: - tratamentul etiologic; - tratamentul simptomatic; · Tratament chirurgical. Tratamentul medical -pe 5-6 luni; este obligatoriu

Obiectivele tratamentului nemedicamentos Recomandările dietetice în afecţiunile veziculei biliare diferă în funcţie de evoluţie. · perioada acută prevede: - repaus alimentar de 1-2 zile, pentru a evita stimularea inutilă a sistemului biliar; - hidratare orală adecvată; - regimul de activitate nu este influenţat de evoluţia colecistitei. · măsuri de prevenţie a acutizărilor: - mese fracţionate, 5-6 ori în zi, în cantităţi mici, la unele şi aceleaşi ore; - micşorarea valorii calorice din contul lipidelor şi glucidelor. · rolul alimentaţiei: - să contribuie la diminuarea fenomenelor inflamatorii; - să prevină staza biliară din canalele cistice; - să evite formarea de calculi biliari.

Produse alimentare permise pacienţilor cu colecistită - Carne fără grăsime, de vacă, viţel, pasăre, iepure de casă; - Peşte alb slab; - Lactate: smîntînă, frişcă, brînză proaspătă de vaci; - Făinoase: griş, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase; pîine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuiţi; - Dulciuri: zahărul sau mierea sunt permise în cantitate mică, adăugate în ceai; - Fructe în stare coaptă; - Legume şi zarzavaturi fragede, cu celuloză moale: morcovi, dovlecei, spanac, salată verde, cartofi (fierţi, copţi sau pireu, dar nu prăjiţi); 23 - Băuturi: ceaiuri, apă minerală plată (neacidulată).

Produse alimentare interzise sau limitate pacienţilor cu colecistită - Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri, cârnaţi, bulion, vînat; - Peşte gras, sărat, afumat, conserve de peşte; - Lactate: caşcaval, lapte bătut, iaurt, chefir; - Grăsimi: grăsimea animală, maioneză; - Făinoase: pîinea albă proaspătă, pîine neagră; - Dulciurile: marmeladă, dulceaţă, miere, ciocolată, cacao, foietajele, prăjiturile cu cremă; - Zarzavaturi: crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloză dură (castraveţi, ridichi, sfeclă, varză albă, varză roşie, fasole uscată, mazăre uscată, ciuperci, vinete, roşii, legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute), murături; - Fructe: crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, macul); - Condimente: piper, ardei iute, hrean, muştar, dafin, oţet, murături; Băuturi: băuturi acidulate, alcool, cafea.

Obiectivele tratamentului medicamentos în colecistită - terapia analgetică şi antispastică pentru cuparea sindromului dolor; - antibioticoterapia; - terapia de rehidratare orală şi intravenoasă, restabilirea tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic (vezi protocolul clinic naţional Pancreatita cronică ); - prevenirea şi tratamentul complicaţiilor.

Medicaţia spasmolitică Papaverină (Drotaverina) - spasmolitic miotrop - relaxează musculatura netedă a organelor interne şi a vaselor sangvine; Forma de livrare: - comprimate 40 mg, 80 mg; - soluţie injectabilă 40mg /2ml sau 2 %/2ml în fiole.

1.Terapia antibacteriană în tratamentul colecistitei -Ampicilina,Amoxicilină 2.Terapia biliară în colecistită - Acidul ursodeoxicolic (Ursosan) Proprietăţi farmacologice: - este un constituient normal al bilei; - formează complexe cu acizii biliari; - reduce concentraţia colesterolului în bilă; - creşte solubilitatea colesterolului în bilă; - micşorează sinteza hepatică; - dizolvă parţial sau total calculii colesterolici; - efect coleretic, hepatoprotector. Forma de livrare: - capsule 250 mg.

Profilaxia colecistitei acute şi cronice Măsuri de profilaxie primară pentru colecistita acută şi/sau cronică la moment nu se întreprind. Profilaxia secundară constă în: - preîntîmpinarea factorilor de risc - asanarea focarelor cronice de infecţie; - tratarea litiazei biliare pentru a preveni staza biliară; - respectarea regimului igienodietetic; - informarea şi educarea pacientului în ceea ce priveşte regimul alimentar; - evitarea stărilor psihoemoţionale şi a stresului

Particularităi de îngrijire Rolul asistentei medicale Nevoile fundamentale afectate cu problemele de sănătate - - ? -