Судебно-медицинская экспертиза повреждений при падении с высоты

Падение с высоты - в судебно- медицинском отношении один из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травмы. Обусловлено это большим разнообразием видов падений, механизмов и обстоятельств их происхождения, приводящих к образованию многочисленных и полиморфных повреждений с весьма многообразными локализациями.

Определение и классификация падений с высоты Под травмой от падения с высоты следует понимать процесс последовательного воздействия на находящееся в движении тело человека поверхностей предметов, расположенных на пути его полета и в месте приземления, приводящий к образованию повреждений в месте соударения и в областях тела, находящихся в отдалении от него.

1. Прямое падение (примерно 90% всех падений) беспрепятственное падение тела на грунт. Оно может быть координированным, когда человек умеет и успевает, как десантник, принять наиболее физиологически выгодную позу, сгруппировать мышцы, и некоординированным, при внезапном падении. 2. Ступенчатое падение в процессе которого тело ударяется о выступающие предметы (преграды) на пути падения. Различают также свободное падение, когда тело падает без груза, и несвободное, когда оно падает с каким-либо предметом (рюкзак альпиниста) или внутри него (например, внутри лифта или кабины вертолета).

Тяжесть, локализация и морфологические особенности повреждений зависят: 1) от вида падения; 2) высоты и скорости падения; 3) массы и длины тела, возраста, строения костей и суставов, особенностей одежды падавшего; 4) от плотности рельефа и податливости поверхности приземления, т. е. глубины проникновения; 5) от сопротивления воздуха (раскинув конечности или «солдатиком», степени парашютирования одежды; 6) от положения тела в момент приземления. Оно может быть вертикальным с приземлением на стопы, колени, ягодицы или голову, и горизонтальным с приземлением плашмя, на переднюю или заднюю, а также боковую поверхности тела.

При падении с высоты, независимо от его вида и способа приземления тела, возникают две группы повреждений - местные и отдаленные. Местные повреждения (или контактные) образуются в месте непосредственного приложения травмирующей силы в момент соударения тела с поверхностью, на которую оно удало. Отдаленные повреждения возникают последовательно на том или ином отдалении от места первичного воздействия силы.

Местные повреждения, в зависимости от того, на каком этапе падения они образуются, целесообразно подразделять на первичные и вторичные. Первичные возникают в момент первичного соударения тела с поверхностью приземления, когда оно находится в вертикальном или горизонтальном положении, вторые - при последующих соударениях, когда тело перешло из вертикального положения в горизонтальное. Местным первичным повреждениям всегда сопутствуют отдаленные повреждения. При местных вторичных воздействиях отдаленные повреждения возникают редко. Происходит это потому, что достаточной энергий для их образования не остается, ибо большая ее часть гасятся в момент первичного соударения тела с поверхностью приземления. Локализация местных первичных и вторичных повреждений зависит от вида падения, способа приземления и направления последующего перемещения тела.

Падение на голову При приземлении на голову и ее соударении с поверхностью в результате непосредственного действия силы возникают местные первичные повреждения мягких покровов головы, костей свода и основания черепа, а также оболочек и вещества головного мозга. Повреждения мягких покровов проявляются в виде кожных и подкожных кровоизлияний, ушибленно-рваных ран. Кровоизлияния овальные или круглые, располагаются на площади чуть больше участка соударения. Образование ран обусловлено либо непосредственным действием силы - в этом случае они единичные, ушибленно-рваные, древовидной или лучистой формы, либо действием на кожу изнутри краев отломков поврежденных костей - при этом раны множественные, рваные, линейной, волнистой, дугообразной или углообразной формы.

Раны, образованные действием костных отломков, располагаются, как правило, на участке в виде овала или круга, что соответствует внешней границе участка соударения. Количество таких ран на внутренней поверхности кожно-мышечного лоскута всегда больше, чем на коже головы, так как не все они достигают наружной ее поверхности. Наряду с повреждениями мягких покровов возникают переломы костей свода и основания черепа, как в месте непосредственного приложения силы, так и в отдалении от него. Повреждения оболочек головного мозга проявляются в виде одиночных ям множественных разрывов, расположенных соответственно переломам костей.

В случаях перемещения тела после соударения головой назад местные вторичные повреждения локализуются на спине, в области задних поверхностей локтевых суставов, ягодиц, пяток. И в этом случае превалируют повреждения мягких покровов. Однако не исключено образование переломов нескольких остистых отростков грудных позвонков, лопаток, ребер по задней поверхности, а также крестца и задних отделов крыльев подвздошных костей. Перемещение тела в сторону после соударения головой с поверхностью приземления приводит к вторичному соударению с поверхностью приземления одной из боковых его поверхностей. В этом случае в области плечевого сустава, наружной поверхности верхней конечности, боковой стороны туловища, таза и нижней конечности возникают малозначительные ссадины и кровоизлияния, редко переломы костей.

При падении с высоты в вертикальном положении и приземлении на голову в области ее соударения с поверхностью возникают местные первичные повреждения. Голова в момент контактирования может находиться в разных положениях. Одновременно с головой о поверхность приземления нередко соударяются руки, которые пострадавший выставляет с целью самозащиты. Голова и руки после соударения с поверхностью приземления прекращают свое движение, в то время как туловище и нижние конечности продолжают перемещаться вокруг точки опоры. В результате тело переходит из вертикального положения в горизонтальное. Этот переход завершается вторичным соударением тела о поверхность приземления, причем той его стороной, которая к этой поверхности обращена.

Падение на стопы При приземлении на стопы в результате ударного и компрессионного действия силы в области их соударения возникают местные первичные повреждения. Это прежде всего значительные по величине поверхностные и глубокие кровоизлияния на подошвенных поверхностях, а иногда на боковых и тыльных сторонах стоп, а также неопределенной формы ушибленно- рваные раны как на подошвенных, так и на тыльных их поверхностях. В сочетании с деформацией изгиба и проявляются в виде оскольчатых и многооскольчатых переломов. Смещение костных отломков приводит к разрывам суставных капсул и связок голеностопных суставов.

В результате передачи силы, возникающей от соударения, по оси тела, в направлении снизу вверх, наряду с местными первичными повреждениями стоя образуются отдаленные повреждения; последовательно в области голеней, бедер, таза, позвоночного столба, грудной клетки, внутренних органов и кровеносных сосудов основания черепа. Повреждения мягких покровов происходят: от растяжения тканей, переломы костей от деформации изгиба; кручения, сжатия, костей основания черепа - от сдвига, внутренних органов - от общего сотрясения тела, кровеносных сосудов и связок от продольного растяжения и перекручивания.

При падении с высоты и приземлении на коленные суставы местные первичные повреждения локализуются на коленях, а местные вторичные - на передней, либо боковой поверхности тела. В первом случае повреждения располагаются на кистях, груди, животе и лице; во втором - на одной из боковых поверхностей туловища и головы.

При падений с высоты на ягодицы в месте их соударения с поверхностью приземления образуются местные первичные повреждения. В случаях дальнейшего перемещения тела могут возникнуть местные вторичные повреждения на задней поверхности тела (спине, локтевых суставах, затылочной области), когда оно после соударения перемещается назад, либо на боковой его стороне (плечевом поясе, наружной поверхности верхней конечности, туловище, голове), если тело перемещается в сторону.

Падение с высоты в горизонтальном положении на всю плоскость тела приводит, как правило, к образованию только местных первичных повреждений, расположенных одновременно в нескольких смежных анатомических областях на той его поверхности, которая соударялась с поверхностью приземления. Это может быть передняя, задняя или боковая поверхности. Возможность возникновения местных вторичных повреждений при этом способе приземления крайне-ограничена. Лишь в отдельных случаях наблюдается образование местных вторичных повреждений головы.

Повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей при соударении туловищем весьма значительные, крайне полиморфны, множественные, возникают от местного приложения силы на значительной по величине площади. Среди повреждений внутренних органов преобладают множественные разрывы, иногда размозжения, а в отдельных случаях частичные или полные отрывы. Располагаются они преимущественно на той их стороне, которая обращена к поверхности соударения. Обращает внимание то, что при данном способе соударения повреждения внутренних органов от сотрясения тела почти не наблюдаются.

Несмотря на сложность судебно-медицинской экспертизы травмы от падения с высоты, комплекс морфологических изменений, обнаруживаемый при исследовании трупа типичная локализация местных первичных и вторичных, а также отдаленных повреждений" для отдельных способов приземления, своеобразный механизм повреждений при каждом варианте приземления, делают диагностику падения с высоты не только возможной, но и убедительной. Подтверждение или исключение травмы от падения с высоты должно основываться на анализе не одного какого-либо признака, а комплекса повреждений, при этом надо учитывать их механизм, локализацию и морфологические проявления, а также принимать во внимание данные исследования тела и осмотра места происшествия.