Хронические гастриты Доцент кафедрыт ПФТ к Э и ЛФК МИ СВФУ к.м. Н. ПОПОВА Е.К.

Желудок – это полый мешок объемом всего 80 мл. Когда в него поступает пища, он может увеличиться в 50 раз до 4 литров. Внутренний слой стенки желудка-слизистая оболочка, толщина ее составляет всего 0,5 - 2,5 мм. Для увеличения площади соприкосновения слизистая оболочка образует многочисленные складки.

В сутки железы слизистой оболочки выделяют 2-3 литра желудочного сока: -соляная кислота и фермент пепсиноген. Пепсиноген под влиянием соляной кислоты в полости желудка превращается в активную форму – пепсин.

Хронические гастриты - группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка с нарушением функции желудка (секреторной, ферментативной) и разнообразными клиническими признаками

Вдумайтесь: в год через желудок проходит около полутоны разнообразной пищи. Продукты питания отнюдь не стерильны. Вместе с ними поступает огромное количество микробов, вирусов, паразитов, токсинов и аллергенов Благодаря защитному слою слизи имеет место следующая ситуация: в полости желудка среда резко кислая (pH составляет 2,0), а под слизью, которой укутаны клетки, среда нейтральная (pH составляет 7,0). При нарушении защитного барьера слизистая оболочка под действием соляной кислоты и пепсина повреждается. Клетки слизистой оболочки гибнут, в стенке желудка развивается хроническое воспаление (хронический гастрит)

Слизистая оболочка желудка при хроническом гастрите

Классификация хронич. гастритов Сиднейская (Хьюстон) классификация хронических гастритов, 1996 г (IX Межд. конгресс гастроэнтерологов) Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Helicobacterpylori Другие факторы Поверхностный. Хр. антральный Гастрит типа В. Гиперсекреторный гастрит Атрофический аутоиммунный Иммунные механизмы Гастрит типа А. Дифф. гастрит тела желудка, с В 12 -дефис. анемией и с секреции Атрофический Helicobacter pylori.Питание.Смешанный гастрит типа А и В Особые формы Химический раздражители: Желчь (ДГР). Приём НПВП Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Радиационный Лучевое поражение Лимфоцитарный Идиопатический Иммунные мех-мы. Глютен Гастрит, ассоциированный с целиакией Гранулематозный Болезнь Крона. Инор. тела. Идиопатический Изолированный гранулематоз Эозинофильный Пищевая аллергия Аллергический Другие инфекционные Бактерии (кроме H. pylori) Грибы, Паразиты Гигантский гипертрофич-й Болезнь Менетрие

Классификация хрон. гастритов Сиднеи ̆ ская классификация хронического гастрита (Хьюстон, 1996) I.По этиологии 1. Ассоциированныи ̆ с Нelicobacter pylori 2. Аутоиммунныи ̆ 3. Особые формы: Химическии ̆ рефлюкс-гастрит, обусловленные ̆ желчью, часто ассоциированный ̆ с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Радиационныи ̆. Лимфоцитарныи ̆. Гранулематозныи ̆. Другие причины. II. По топографии 1. Антральныи ̆ (с преимущественным поражением антрума). 2. Фундальныи ̆ (с преимущественным поражением тела желудка). 3. Пангастрит. III. По морфологии 1. Неатрофическии ̆ (ассоциированный ̆ с Нelicobacter pylori) 2. Атрофическии ̆ : Аутоиммунныи ̆. Мультифокальныи ̆ (НР, особенности питания, особые фор мы)

Классификация хрон. гастритов Классификация морфологическая хронических гастритов, 2002 г. Характеристикой эндоскопических категорий хронических гастритов : эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит); плоские эрозии; приподнятые эрозии; геморрагический гастрит; гиперпластический гастрит; гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) - рефлюкс-гастрит

Классификация хрон. гастритов Классификация хронических гастритов, Киото. Международный симпозиум (Япония) 2015 г. (XI пересмотр) I. Аутоиммунныи ̆ ХГ (этиология неизвестна; аутоиммунный ̆ патогенез). II. Инфекционныи ̆ ХГ: 1. Helicobacter pylori (Hp +) индуцированный ̆ ХГ. 2. Бактериальныи ̆ (Hp -) неассоциированный ХГ: а) вызванные ̆ энтерококками; б) вызванные ̆ микобактериями; в) вызванные ̆ бледной ̆ трепонемой ̆ (lues). 3. Вирусныи ̆ ХГ: а) вызванные ̆ энтеровирусом; б) вызванные ̆ цитомегаловирусом. 4. Грибковыи ̆ ХГ: а) при желудочном мукормикозе; б) при желудочном кандидозе; в) при желудочном гистоплазмозе. 5. Паразитарныи ̆ ХГ: а) вызванные ̆ криптоспоридиями; б) вызванные ̆ желудочным стронгилоидозом; в) вызванные ̆ желудочным анизакиазом. III. Экзогенныи ̆ ХГ: 1. Лекарственныи ̆ ХГ. 2. Алкогольныи ̆ ХГ. 3. Радиационныи ̆ ХГ. 4. ХГ, вызванные ̆ химическими веществами. IV. ХГ, вызванные ̆ везде и ̆ ствием специфических причин: 1. Лимфобластныи ̆ ХГ. 2. Болезнь Менетрие (Р. Е. Menetrier) гигантские ̆ гипертрофический ̆ ХГ. 3. Аллергическии ̆ ХГ. 4. Эозинофильныи ̆ ХГ. V. Вторичныи ̆ ХГ, вызванные ̆ другими заболеваниями: 1. ХГ при саркоидозе. 2. ХГ при васкулитах. 3. ХГ при болезни Крона (Крон-гастрит).

Классификация хронических гастритов По морфологии: Неатрофический гастрит, тип В (поверхностный, диффузно-антральный, гиперсекреторный) Атрофический гастрит тип А (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический) Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.) По локализации: Антральный отдел желудка Тело желудка Пангастрит Фундальный По эндоскопической картине: Поверхностный Эрозивный Атрофический Геморрагический Гиперплазия слизистой Наличие ДГР и др.

По функциональному признаку: Нормальная секрецииия Повышенная секрецииия Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная) По клиническим признакам: Фаза рецидива Фаза ремиссии Осложнения: Кровотечения Малигнизация

АБ формы ХГ: А антральный ̆ гастрит (гастрит типа В); Б гастрит тела желудка (гастрит типа А); В мультифокальныи ̆ гастрит (пангастрит)

Экзогенные –нерегулярное питание, быстрый прием пищи и ее плохое пережевывание, употребление горячей, грубой, трудноперевариваемой пищи, а также острых приправ, специй, алкоголь, курение, действие химических веществ и длительный прием лекарственных препаратов (салицилаты, сульфаниламиды, преднизолон, некоторые антибиотики, противотуберкулезные средства и др.). 2) Эндогенные гастриты связаны с теми или иными заболеваниями внутренних органов брюшной полости и подверженностью желудка различным влияниям внешней среды.

Во второй половине XX века был выявлен - Helicobacter pylori спиралевидная грам(-) бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Helicobacter pyloriспиралевиднаяграмбактерияинфицируетжелудка двенадцатиперстной кишки Успешный опыт с самозаражением одного из первооткрывателей роли Helicobacter pylori в развитии болезней желудка и двенадцатиперстной кишки Барри Маршалла и группы добровольцев послужил убедительным доказательством этой теории. В 2005 году Барри Маршалл и его коллега Робин Уоррен за своё открытие были удостоены Нобелевской премии по медицине.двенадцатиперстной кишки Барри Маршалла Робин Уоррен Нобелевской премии по медицине Однако у большинства (до 90 %) инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболеваний. Не каждый хронический гастрит в своей основе имеет бактериальную причину. Helicobacter pylori

Одним из самых главных и распространенных агрессивных факторов является бактерия Helibacter pylori, - способная выжить в кислой среде желудка.

Диагноз хронического гастрита должен формироваться на основании оценки всех признаков: локализации патологического процесса, макроскопических изменений слизистой, выявляемых при эндоскопии, этиологических факторов

Примеры формулировки клинических диагнозов: Хронический антральный гастрит, тип В (ассоциированный с HP), эритематозный с повышенной секреторной функцией желудка, рецидив. Хронический аутоиммунный пангастрит, тип А, с преобладанием тяжелой атрофии в фундальном отделе с секреторной недостаточностью, рецидив. В12-дефиситная анемия тяж ст. тяжести Хронический гастрит, ассоциированный с нестероидными противовоспалительными препаратами, тип С, антрального отдела, геморрагический, умеренной активности, в фазе отека слизистой, рецидив

Клиническая картина хронических гастритов с пониженной секреторной функцией У таких больных на первый план выступают диспепсические явления: беспокоит отрыжка воздухом или тухлым яйцом тошнота и тяжесть в эпигастральной области боль не является характерным симптомом. Иногда через 1/2 - 1 час после еды возникают чувство тяжести в эпигастрии и переполненности после еды, зависящие от количества и качества принятой пищи (острая, пряная, консервированная и пр.) аппетит понижен, вплоть до анорексии, Часто беспокоят глоссит и гингивит больные ощущают неприятный вкус во рту - ощущение металлического привкуса и сухость во рту урчание и вздутие живота, склонность к диарее

Хронический гастрит с нормальной и повышенной секрецииией Проявляется в двух формах: а) болевой (антральный гастрит) б) диспепсической Болевая форма заболевания (антральный гастрит) -выраженный болевой синдром, чередующийся с диспепсическими явлениями. Чаще поздние и голодные, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, а также ночные и утренние боли. Болевой синдром уменьшается после приема пищи или щелочью. Боли не имеют выраженной иррадиации Характерные симптомы диспепсической формы: изжога, кислая отрыжка, срыгивание кислым, чувство тяжести, жжения и распирания в эпигастральной области, запоры. Аппетит сохранен или повышен. Диспепсические явления часто появляются после приема жирной, углеводистой пищи, а также алкогольных напитков

Лечение хронического гастрита Лечение хронического гастрита производят амбулаторное, курс лечения, включая диагностику, рассчитан на 14 дней. Лечение включает соблюдение специальных диет: -При секреторной недостаточности рекомендуется диета 2, которая оказывает благоприятное сокогонное действие. - При сохраненной и повышенной секрецииии рекомендуется диета 1, - При обострении – диета 1 б

1. Натуральный желудочный сок (HCl) и ацедин-пепсин. Первый назначается при секреторной недостаточности. Принимать HCl во время еды по 1 столовой ложке. 2. Ферментативные препараты – панкреатин, холензим, фестал, панзинорм и т. п. 3. Спазмолитики. При гиперсекрецииии назначаются такие холинолитики, как платифиллин и атропин, а также миотропные средства – но-шпа, папаверин 4. Антациды. Назначаются при повышенной секрецииии: Альмагель, викалин и викаир принимать через 1–2,5 часа после приема пищи по 1–2 столовые ложки. 5. Горечи. Их назначают для улучшения аппетита при пониженной секреторной активности. К данного рода лекарственным средствам относятся гранатовый сок, аппетитный чай, настой корня одуванчика. 6. Противовоспалительные средства- препараты висмута (Де-нол) 7. Средства, улучшающие регенерацию. К ним относятся витамины, ретаболил. Рекомендуется также облепиховое масло 9. Антибактериальные средства. К ним относятся амоксициллин, клпритромицин, тетрациклин, метронидазол 10. Физиотерапия. но с максимальной осторожностью. При малейшем подозрении на малигнизацию данный вид терапии исключается. Лечение хронического гастрита

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК, проникающего – в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий)

Эпидемиология ЯБЖ и ДПК в разных странах болеют 7-10% взрослого населения в РФ около 3 млн, оперируется каждый 10-й). Занимает 2-е место после ИБС Распространённость язвы ДПК в раз выше, чем ЯБЖ Мужчины (работоспособного возраста) болеют чаще женщин: ЯБ ДПК в 2-4 раза, ЯБ желудка – в 2 раза Отмечается рост язвенных кровотечений, связанных с приемом НПВП

Классификация язвенной болезни: по этиологии: ЯБ, ассоциированную с НР ЯБ, не ассоциированную с НР Симптоматические гастродуоденальные язвы

В зависимости от локализации выделяют: язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала) язвы ДПК (луковицы и постбульбарного отдела) сочетанные язвы желудка и ДПК

В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют: язвы малых (до 0,5 см в диаметре) размеров язвы средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров большие (2,0-3,0 см в диаметре) язвы гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы По числу язвенных поражений различают: одиночные язвы множественные язвы

По клиническому течению: Типичные Атипичные: - атипичный болевой синдром - безболевые - бессимптомные

По стадии течения заболевания: рецидива рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия "красного" и"белого" рубца); ремиссии; наличие рубцово-язвенной деформации желудка и ДПК

Осложнения Желудочно-кишечное кровотечение Перфорация Рубцовый стеноз Пенетрация Малигнизация

Этиология язвенной болезни местная инфекция бактериями H. Pylori избыточная продукция HCL прием НПВП другие факторы (курение, злоупотребление алкоголем, нерно-эмоциональный стресс)

Патогенез язвенной болезни Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Предрасполагающие факторы Алиментарный фактор, режим питания нервно-эмоциональные стрессы вредные привычки пептический фактор наследственность : Увеличение массы обкладочных клеток Повышенное образование гастрина в ответ на приём пищи

H.pylori Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H.pylori С инфекцией H.pylori связаны: 92 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 70% случаев язвенной болезни желудка более 50 % случаев рака желудка Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российская группа по изучению H.pylori

Клиника ЯБЖ Боли в эпигастрии различной интенсивности, имеют периодичность, сезонность (весна, осень) Язва кардиального отдела – боли за грудиной, возникают сразу после приема пищи, могут иррадиировать в левое плечо (ранние боли) Язва малой кривизны – боли возникают в течении часа после приема пищи (ранние боли) Язва антрального и пилорического отдела – боли возникают через 1,0 -1,5 часа после приема пищи (поздние боли) Рвота приносит облегчение

Язва ДПК Боли возникают через 1,5 – 2,0 часа после приема пищи (поздние боли), в ночное время (ночные боли) или натощак (голодные боли) Уменьшение болевого синдрома после приема пищи или щелочи Изжога, отрыжка кислым после приема пищи Запоры Повышение аппетита

Диагностика ФЭГДС – выявление воспалительных или язвенных дефектов, локализация, глубина, характер, наличие осложнений, биопсия на НР и атипичные клетки (малигнизация) Rg-скопия желудка с помощью сульфата бария – характер и ход направленности складок, дефекты наполнения, стриктуры Исследование желудочного сока – секреторная функция Кал на скрытую кровь Копрограмма Общий анализ крови

Основные методы диагностики инфекции Неliсоbасtеr руlоri и показания к их применению Метод диагностики Показания к применению Чувстви- тельность Специфич- ность Морфологический Первичная диагнос-тика инфекции НР у больных ЯБ 90% Серологический Скрининговая диагностика инфекции НР 90% Микробиоло гический Определение чувствительности НР к антибиотикам 80-90%95% Быстрый уреазный тест Первичная диагностика инфекции НР у больных язвенной болезнью 90% Дыхательный тест Контроль полноты эрадикации 95%100%

Дифференциальная диагностика Хронический гастрит – ФЭГДС, Rg- скопия хронический панкреатит – рвота не приносит облегчение болевому симптому, чаще диарея, «жирный» стул хронический холецистит – чаще боли в правом подреберье, сухость и горечь во рту, (+) «пузырные» симптомы абдоминальная форма инфаркта миокарда – ЭКГ, ферменты некроза миокарда начальная стадия нижнедолевой пневмонии, плеврита – усиление боли при глубоком дыхании, кашле, физикальная картина синдрома уплотнения легочной ткани

Формулировка диагноза 1. Основной: Хронический антральный гастрит, выраженной активности, ассоциированный НР 2. Основной: Язвенная болезнь тела желудка, фазе рецидива. Осложнение : Рубцовязвенная деформация желудка. Язвенное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести

Задачи терапии 1 этап – эрадикация Нр-инфекции (Маастрихт III, 2000 г) рубцевание язвы 2 этап – коррекция сопутствующих нарушений моторики

Терапия первой линии продолжительность лечения –7 – 14 дней Блокаторы протонной помпы Омепразол (Омез) по 20 мг 2 раза в день или Ланзопразол (Ланзап) по 30 мг 2 раза в день Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в ИПП+К+А – если первичная резистентность к кларитромицину в данном регионе ниже 15-20% в популяции и предпочтительна в регионах, где распространенность резистентности к метронидазолу выше 40% в популяции

Терапия второй линии квадротерапия продолжительность лечения – минимум 7 дней Блокаторы протонной помпы Препарат висмута Антибактериальные препараты Омепразол (Омез) по 20 мг 2 раза в день или Ланзопразол (Ланзап) по 30 мг 2 раза в день Коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута, или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день+ Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день Было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации H.pylori оказались неэффективными

Этиотропное лечение ЯБ Эрадикация Нр-инфекции Антибактериальная терапия 1. Амоксициллин 2. Кларитромицин 3. Метронидазол Блокада желудочной секрецииии 1.ИПП

Лечение язвенной болезни Антациды : Альмагель, Ремагель, Фосфалюгель, Маалокс, Камалокс и т.д. Антисекреторные средства: - блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов : Ранитидин, Фамотидин, Зантак и т.д. - ИПП: Омепразол, Витамонотерапия гр. В Стимуляторы процесса регенерации: Актовегин, Солкосерил Седативные средства по показаниям анаболики: ретаболил Физиотерапия : парафиновые аппликации на одласть эпигастрия, диатермия

Профилактика язвенных болезней ФЭГДС 1-2 раза в год Rg- скопия желудка по показаниям санация хронических очагов инфекции, ротовой полости санаторно-курортное лечение в фазе ремиссии Исключение агрессивных и вредных факторов риска (курение, алкоголь, прием определенных ЛС)

Спасибо за внимание и тишину