Ресинхронизирующая терапия при ХСН Mеханизмы, клиничексие аспекты, выбор пациента, имплантация

План презентации Желудочковая диссинхронияЖелудочковая диссинхрония Смысл ресинхронизацииСмысл ресинхронизации Результаты клинических исследованийРезультаты клинических исследований Выбор пациентаВыбор пациента Процедура имплантации и наблюдениеПроцедура имплантации и наблюдение Клинические случаиКлинические случаи

Распространённость электрической диссинрхронии (IVCD) 1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143: Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract Schoeller R, Andresen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71: Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95: Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21: IVCD 15% IVCD >30% Популяция ХСН 1,2 Выраженная ХСН 3,4,5

Возрастание смертности при БЛНПГ Увеличение 1-летней смертности у пациентов с ПБЛНПГ (QRS > 140 ms)Увеличение 1-летней смертности у пациентов с ПБЛНПГ (QRS > 140 ms) Риск оставался высокий даже после поправки на возраст, тип серд. патологии, принимаемые препаратыРиск оставался высокий даже после поправки на возраст, тип серд. патологии, принимаемые препараты Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143: Общая смертность ВСС Все пациенты N=5517 БЛНПГ N=1391 HR * 1.70 ( ) HR * 1.58 ( ) Причины смерти 1-Year Mortality (%) * HR = Hazard Ratio

Широкий QRS – пропорционален смертности NYHA Class II-IVNYHA Class II-IV 3,654 ЭКГ было сканировано3,654 ЭКГ было сканировано Возраст, креатинин, ФВ, ЧСС и ширина QRS были независимыми предикторами смертностиВозраст, креатинин, ФВ, ЧСС и ширина QRS были независимыми предикторами смертности Риск смерти при широкомРиск смерти при широком (> 200 ms) QRS в 5 раз выше чем при узком ( 200 ms) QRS в 5 раз выше чем при узком (< 90 ms). 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4]. Vesnarinone Study 1 (анализ исследования VEST)

Предположительные механизмы ресинхронизации Ресинхронизация внутрижелудочковая синхронность АВ синхронность межжелудочковая синхронность Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:

Механизмы ресинхронизации Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: ВнутрижелудочковаясинхронизацияАВсинхронизацияВнутрижелудочковаясинхронизация LA LAPressure LV Diastolic LV DiastolicFilling RV Stroke RV StrokeVolume LVESV LVESV LVEDV LVEDV Ре-ремоделирование Ресинхронизация MR MR dP/dt, EF, CO dP/dt, EF, CO ( Pulse Pressure)

Возможные механизмы: внутрижелудочковая синхронизация Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105: Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95: Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38: dP/dt 1,3,4 EF 1,5 dP/dt 1,3,4 EF 1,5 Pulse Pressure 3,4 SV & CO 1, 2 Pulse Pressure 3,4 SV & CO 1, 2 внутрижелудочковая синхронизация 1,2 LVESV 1 LVESV 1

Возможные механизмы: внутрижелудочковая синхронизация Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99: PV loop справа показывает улучшение на фоне BiV/LV ЭКС: повышение ударной площади и УО (ширина) снижение КСО LV Pressure (mm Hg) LV Volume (mL) RV Apex RV Septum LV Free Wall Biventricular NSR Control VDD Pacing Adapted from Kass et al.

Даёт ли CRT проаритмию? ЖТ\ФЖ у пациентов с широким QRS без показаний к ИКД 20 пац с ФК = III/IV имплантированы CRT20 пац с ФК = III/IV имплантированы CRT Результаты : Достоверное снижение количества ЖЭС и прод-ти ЖТ Результаты : Достоверное снижение количества желудочковых залпов Вывод: Cердечная ресинхронизация не повышает желудочковую активность у пациентов без ИКД Walker S, Levy T, Rex S, et al. Am J Cardiol 2000;

Даёт ли CRT проаритмию? ЖТ\ФЖ у пациентов с широким QRS и показаниями к ИКД 32 пац (субанализ исследования Ventak CHF) 132 пац (субанализ исследования Ventak CHF) 1 Результаты : среднее число эпизодов было 0.6 во время BiV ЭКС и 1.4 во время без ЭКС (p=0.035) 26 пац (33% - в исследовании InSync ICD) 226 пац (33% - в исследовании InSync ICD) 2 Результаты : 32% (96/300) пациентов перенесли хотя бы 1 эпизод ЖТ\ФЖ при отключении CRT в течение 1.7 месяцев 1 Заключение: CRT не вызывает проаритмию у пациентов с показаниями к ИКД 1 Higgins S, Yong P, Scheck D, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36: Kuhlkamp V, et al., for the InSync 7272 ICD World Wide Investigators. J Am Coll Cardiol 2002;39;

CRT не повышает потребность миокарда в кислороде Adapted from: Nelson G, Berger R, Fetics B, et al. Circulation. 2000; 102:

Результаты клинических исследований Эффект CRT подтверждён множеством различных исследованийЭффект CRT подтверждён множеством различных исследований В сравнении с пациентами получающими оптимальную медикаментозную терапиюВ сравнении с пациентами получающими оптимальную медикаментозную терапию

CRT улучшает качество жизни и функциональный класс NYHA QoLNYHA PATH-CHF 1 (n=41) + + InSync (Europe) 2 (n=103) + + InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + + MUSTIC 4 (n=67) + MIRACLE 5 (n=453) + + MIRACLE ICD 6 (n=364) + + Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

CRT улучшает функциональное состояние Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc., data on file 6-мин Пик. прод-ть 6-мин Пик. прод-ть ходьба VO 2 нагрузки ходьба VO 2 нагрузки PATH-CHF 1 (n=41) + + InSync (Europe) 2 (n=103) + InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + MUSTIC 4 (n=67) + MUSTIC 4 (n=67) + MIRACLE 5 (n=453) MIRACLE ICD 6 (n=364) Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

CRT улучшает функционирование миокарда и восстанавливает его структуру Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4: Kuhlkamp V. JACC 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Young J. ACC Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials III. March 2002; Medtronic Inc., data on file + LVESV, + LVEDV + LVESV, + LVEDV + MIRACLE ICD 6 (n=362) + LVEDD, + LVEDV, LVESV + LVEDD, + LVEDV, LVESV + + MIRACLE 5 (n=453) LVEDD,LVESD Filling Time LVEDD,LVESD Filling Time MUSTIC 4 (n=67) + Filling Time + Filling Time + InSync ICD (Europe) 3 (n=84) + Filling Time + Filling Time + InSync (Europe) 2 (n=103) + LVEDP + LV dP/dt max + LVEDP + LV dP/dt max PATH-CHF 1 (n=41) другое другое МР МР ФВ ЛЖ + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported Not statistically significant or No statistical analysis performed on data Blank Indicates test neither performed nor reported

1 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Fail 2002;4: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: NYHAКЖ 6 мин ходьба Пик VO 2 InSync European and Canadian Study 1 (n=67, followed to 12 months) +++ PATH-CHF Study 2 (n=29, followed to 12 months) ++++ MUSTIC Study 3 (n=42 in sinus rhythm group, n=33 in atrial fibrillation group followed to 12 months) Эффект CRТ сохраняется через 12 месяцев + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) No statistically significant improvement with CRT Blank Indicates test neither performed nor reported + Statistically significant improvement with CRT (p 0.05) No statistically significant improvement with CRT Blank Indicates test neither performed nor reported

Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39: Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Abraham W, Fisher W, Smith A, et al. N Engl J Med. 2002;346: Leon A. DeLurgioD, Smith A, et al. PACE 2002;25(4), Part II:647 Влияние CRТ на госпитализации PATH-CHF 1 MUSTIC 2 MIRACLE 3 MIRACLE ICD 4 В течение 1 года до CRT 22 пац с ХСН провели в стационаре 18.5 днейВ течение 1 года до CRT 22 пац с ХСН провели в стационаре 18.5 дней В течение 1 года после имплантации CRT 9 пац провели в стационаре 4.5 днейВ течение 1 года после имплантации CRT 9 пац провели в стационаре 4.5 дней Группа с СР: в 7 раз меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения)Группа с СР: в 7 раз меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения) Группа с ФП: в 4 раза меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения)Группа с ФП: в 4 раза меньше госпитализаций по поводу ХСН (12 мес. наблюдения) Число госпитализаций по поводу ХСН значимо снизилось (p = 0.02)Число госпитализаций по поводу ХСН значимо снизилось (p = 0.02) Общая продолжительность госпитализации по поводу ХСН значимо снизилась (p = 0.05)Общая продолжительность госпитализации по поводу ХСН значимо снизилась (p = 0.05)

* * NS Improvement * P.05 P.01 P.001 * 1 NEJM 1993;329:1-7 (RADIANCE) 2 Circulation 1996;94: (PRECISE) 3 JAMA 1988;259: Сравнение мед. терапии: Дигоксин, ИАПФ и бета-блокаторы 4 Am J Cardiol 1993;71: (SOLVD Treatment) 5 J Cardiac Failure 1997;3: NEJM 2002;346: (MIRACLE)

Ресинхронизирующая терапия Выбор пациента и устройства, имплантация и наблюдение

Показания для ресинхронизирующей терапии Ресинхронизирующее устройство предназаначено для уменьшения симптомности пациентов со следующими симптомами::Ресинхронизирующее устройство предназаначено для уменьшения симптомности пациентов со следующими симптомами:: –ХСН с ФК= III/IV –QRS 130 ms –ФВ 35% –Симптомность не смотря на оптимальную мед. терапию

Процедура Имплантации

Процедура имплантации Шесть этаповШесть этапов 1. Канюляция коронарного синуса 2. венография 3. Выбор электрода 4. Позиционирование электода 5. Извлечение проводников 6. Финальные измерения и программирование устройства

Процедура имплантации Используй предпочтительный метод для оценки подключичной веныИспользуй предпочтительный метод для оценки подключичной вены –Выбирай наиболее длинный проводник ( 100 cm) Используй интродьюсер 9.0 FrИспользуй интродьюсер 9.0 Fr Подготовь все компоненты доставляющей системы до имплантацииПодготовь все компоненты доставляющей системы до имплантации –Промой просвет гепаринизированным раствором –Промой и проверь баллон –Смочи проводник в гепаринизированном физрастворе

Процедура имплантации Должна быть наготове страховочная временная ЭКСДолжна быть наготове страховочная временная ЭКС Первым проводится ЛЖ электродПервым проводится ЛЖ электрод –Может потребоваться страховочная ЭКС ПЖ Первым проводится ПЖ электродПервым проводится ПЖ электрод –При необходимости страховочной ЭКС ПЖ –Но могут быть трудности при канюляции КС.

Процедура имплантации Подключи гемостатический клапан к интродьюсеруПодключи гемостатический клапан к интродьюсеру Проведи проводник через интродьюсер в правое предсердиеПроведи проводник через интродьюсер в правое предсердие –Всегда используй проволочный проводник проводя систему в сердце Затяни гемостатическийЗатяни гемостатическийклапан –4-5 поворотов для полного закрытия

Этап 1: Канюляция CS Attain LDS 6216A Осуществить венозный доступОсуществить венозный доступ Собрать системуСобрать систему Провести изогнутый катетер и дилататор в ПП по проводникуПровести изогнутый катетер и дилататор в ПП по проводнику Удалить дилататорУдалить дилататор Определить CS, вращая кончик катетера кзади и влево против часовой стрелкиОпределить CS, вращая кончик катетера кзади и влево против часовой стрелки Продвинуть катетер вперёд по проводнику на 2-3 смПродвинуть катетер вперёд по проводнику на 2-3 см

Этап 1: Канюляция CS Attain Access 6218A Осуществить венозный доступОсуществить венозный доступ Собрать систему доставкиСобрать систему доставки Провести ЕР электрод через доставляющий катетерПровести ЕР электрод через доставляющий катетер Провести управляемый EP электрод в ПППровести управляемый EP электрод в ПП Определить электродом устье КСОпределить электродом устье КС Ввести катетер в КС по электродуВвести катетер в КС по электроду

Сгибание кончика Боковое сгибание Изменение кривизны (55 –75 mm) Электр. коннектор Marinr ® MCXL Model Этап 1: Канюляция CS Attain Access 6218A