Пропедевтика внутренних болезней Вводная лекция Проф.Баранов А.П. Москва 2019 Московский государственный университета им.М.В.Ломоносова Факультет фундаментальной медицины

2 Основные деонтологические требования к врачу 1. Высокая квалификация 2. Понимание психологии больного 3. Высокие моральные и душевные качества (чуткость, внимание, умение выслушать, утешить, обнадежить, вселить веру в выздоровление 4. Чувство ответственности за пациента 5. Высокая культура врача 6. Способность принимать оптимальное решение в критических ситуациях. Решительность. 7. Способность признавать свои недостатки и ошибки. 8. Сохранение врачебной тайны.

Алексей Александрович Остроумов ( ) заложил основы современной функциональной диагностики. Обоснование необходимости всестороннего, развернутого и индивидуального клинического диагноза. 3

она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. А.П.Чехов 3 Профессия врача это подвиг,

5 Внутренние болезни или терапия Этот раздел медицины изучает этиологию, патогенез, диагностику, лечение, прогноз, профилактику заболеваний внутренних органов – сердца, легких, желудка, кишечника, почек, желез эндокринной секреции, серозных оболочек, суставов, системы крови.

Выдающийся русский терапевт С.П.Боткин писал: «Медицина как наука дает известную сумму знаний, но самое знание не дает еще уменья применять его в практической жизни». Это уменье приобретается опытом или «собственным упражнением при постелях больных» «Мало знать, лишь умение делает нас могущественными» - китайская мудрость. это введение в область терапии (греч. «pro» – перед, «paideuo» – обучаю, т.е. «подготовительное обучение»). Она делится на диагностику и частную патологию. Раздел диагностики делится, в свою очередь, на методологию исследования и семиотику, или симптоматологию. Пропедевтика внутренних болезней Семиотика, или симптоматология Методология исследования Диагностика Частная патология 6 Пропедевтика внутренних болезней

7

Врач, постигший философию, равен богу (Гиппократ) Федеральный государственный стандарт : «Выпусник…способен и готов к пониманию и анализу мировоззренческих, социально и личностно значимых философских проблем, основных философских категорий, к самосовершенствованию » 8

9

Болезнь ("morbus") – это патологическое состояние организма, вызванное повреждением органов и тканей патогенными факторами. Термин «болезнь» тесно связан с понятиями «заболевание» или «нозологическая единица» Нозологическая единица – отдельно взятое заболевание с характерными этиологическими факторами, морфологическими повреждениями, патогенетическийми механизмами, своеобразной клинической картиной, методами диагностики, лечения и профилактики

Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретных симптомов или признаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наука семиология. Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетический связанные изменения со стороны органов или систем организма. 11

Принципы формирования диагноза а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания; в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания. По степени обоснованности: а) предварительный (гипотетический) диагноз; б) окончательный (обоснованный, клинический) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный). Содержание диагноза: а) этиологический фактор; б) патогенетическийй механизм; в) морфологический субстрат поражения; г) степень функциональных нарушений. 12

Методика диагностики. Диагностика основана на следующих методах: 1. Физикальные методы; 2. Лабораторные методы; 3. Инструментальные методы диагностики; 4. Оценка эффективности лечения Физикальные методы диагностики : 1. расспрос больного и близких его; 2. осмотр общий и местный; 3. пальпация (ощупывание); 4. перкуссия (выстукивание); 5. аускультация (выслушивание). Условиями эффективности этих методов являются: 1. овладение техникой их проведения; 2. абсолютно объективное применение этих методов. 13

Общие принципы диагностики От простого к сложному От общего к частному Сверху вниз С поверхности внутрь

"Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит« (Бургава Г., 1709) БУРГАВ, Герман (Hermann Boerhaave, ), знаменитый голландский врач, профессор медицины (с 1701 г.), медицины и ботаники (с 1709 г.), практической медицины (с 1718 г.), а затем и химии, при Лейденском университете. Первый в Нидерландах читал лекции о глазных болезнях. Пользовался огромной европейской славой как практический врач.

Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов: 1) изучение методов наблюдения и исследования больного - врачебная диагностическая техника; 2)изучение диагностического значения симптомов болезни - семиология; 3)изучение особенностей мышления при распознавании заболевания - методология диагноза.

Этиология – наука о причинах возникновения болезней Патогенез – учение о механизмах развития болезней и патологических процессов. Симптомы – это обнаруженные при клинической диагностике признаки болезни. Синдром – это совокупность симптомов с единым патогенезом Диагноз – краткое определение сущности патологического процесса, отражающее этиологию, патогенез, клиническую характеристику патологических изменений

СИМПТОМ ДИАГНОЗ СИНДРОМ

19

20

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ( основы диагностики и частной патологии ) Цель: овладение методами систематического исследования больного Что изучается: Симптомы и синдромы Методы исследования Ключевые данные о важнейших внутренних болезнях Правила оформления результатов исследования (история болезни)

План обследования больного РАССПРОС Общая часть Жалобы История настоящего заболевания История жизни ОБЩИЙ ОСМОТР ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМ Дополнительные методы исследования: Лабораторные методы Инструментальные методы Физические методы обследования Основные методы исследования

Врач-технократ

Оценка жалоб пациента 1. Выделение основных, ведущих жалоб 2. Тщательная детализация основных жалоб 3. Сопутствующие жалобы

Детализация жалоб Описание симптома Уточняющие вопросы Локализация ощущений Где? Степень интенсивности Слабая, умеренная, выраженная Качественное описание ощущений Характер, как проявляется? Условия возникновения Где? Когда? При каких обстоятельствах?) Хронология Как долго? Как часто? Динамика ощущений Постоянные, приступообразные, нарастающие, стихающие в определенный период времени Условия купирования (облегчения) страдания Что помогает? Иррадиация ощущений Куда отдает? Ассоциированные проявления Чем сопровождаются? 25

История заболевания Как (остро, постепенно) и когда возникло заболевание («Считает себя больным с …») С каких симптомов началось Как протекало (остро с обострениями и ремиссиями) Предыдущие обследования, госпитализации Предшествующая терапия и ее эффективность Настоящее ухудшение

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Краткие биографические данные Семейно-половой анамнез Трудовой анамнез Питание Вредные привычки Перенесенные заболевания Аллергоанамнез Страховой анамнез Наследственность

Общий осмотр Общее состояние Сознание Положение больного Телосложение Выражение лица Температура тела Осмотр кожных покровов Подкожно-жировая клетчатка Мышцы Кости Суставы

1. Неправильная лихорадка (febris irregularis) 2. Постоянная лихорадка febris continua). 3. Послабляющая (или ремиттирующая) лихорадка (febris remittens). 4. Гектическая, истощающая, изнуряющая, септическая лихорадка (febris hectica**).

5. Перемежающаяся (или интермиттирующаяся) лихорадка (febris intermittens). 6. Возвратная лихорадка (febris reccurens). 7. Извращенная лихорадка (febris inversa). 8. Волнообразная лихорадка (febris undulans).

Всегда смотреть больных, видеть образы заболеваний, которые сознательно или несознательно запоминаются и составляют настоящее богатство для врача в будущем. Арманд Труссо

Система управления: Дыхательные центры Рецепторы (сенсоры) Нервные проводники Механический привод: Грудная клетка Дыхательные мышцы Бронхолегочная система: Кондуктивная зона (воздухоносные пути) Газообменная зона (альвеолы) 45 Исследование органов дыхания.

46

Практически важно, что: - не существует единого дыхательного центра - есть инспираторные и экспираторные нейроны - функции тех и других многократно резервированы - активность инспираторных нейронов определяет частоту дыхания, - активность экспираторных паттерн (структура дыхательного цикла) - жизни опасно в основном подавление инспираторной активности 47

Полость носа: Оценка качества Грубая очистка Увлажнение Согревание Сопротивление 48

- нормальное строение бронхиального дерева предполагает наличие участков с анатомически плохим дренажем (средняя доля) - турбулентность, возникающая в разветвлениях бронхов, обеспечивает «тонкую» очистку газа - постуральное дренирование бронхиального дерева является высокоэффективным методом, способным отчасти компенсировать отсутствие кашля Практически важно, что: 49

53

Трахея 54

Бронхиальное дерево 55

Мукоцилиарная система 56

Доля, сегмент, ацинус…

59

Альвеолы Окружены тонкими эластичными фибрами Содержат открытые поры которые: –Соединяют соседние альвеолы –Выравнивают давление воздуха во всем легком –Содержат макрофаги, которые поддерживают стерильность поверхности 60

Практически важно помнить, что: - самым уязвимым элементом респираторной зоны является сурфактант продуцирующие его клетки 61

Вентиляционно-перфузионное отношение V/Q 62

Механизмы поддержания V/Q 1. Феномен von Euler Liljestrand (1946): вентиляции вазоконстрикция 2. Феномен Severinghouse Swenson (1961): перфузии бронхоспазм 3. Механическое сопряжение стенок сосудов и бронхов 4. Коллатеральная вентиляция: поры Cohn (альвеола альвеола) каналы Martin (бронхиола бронхиола) каналы Lambert (бронхиола альвеола) 5. Влияние кровотока на выработку сурфактанта 6. Однонаправленное действие большинства БАВ на бронхи и сосуды 7. Гравитация (J.West): кровоток больше внизу, где лучше вентиляция 63

Вдох Выдох 64

Мышцы «спокойного» дыхания 65

Мышцы «форсированного» дыхания 66

Синдромы при заболеваниях легких 1. Бронхобструктивный синдром 2. Синдром очагового легочного уплотнения 3. Сидром долевого легочного уплотнения 4. Синдром компрессионного ателектаза 5. Синдром обтурационного ателектаза 6. Синдром эмфиземы (гипервоздушности) легких 7. Синдром полости в легких, сообщающейся с бронхом 8. Синдром наличия жидкости в плевральной полости (гидроторакс) 9. Синдром шварты (фиброторакс) 10. Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) 67

Основные жалобы больных при заболеваниях органов дыхания Кашель, выделение мокроты Кровохарканье Одышка Боль в грудной клетке Приступы удушья

Описание кашля (tussis): 69 1.Частый, редкий 2.Сухой, с мокротой 3. Характер громкости и тембра 4.Интенсивный, слабый 5.Постоянный, приступообразный 6. Преимущественно в какое время суток 7. Зависимость от положения тела 8. Чем купируется 9. Чем сопровождается Мокрота: 1. Количество 2. Характер 3. Как легко отделяется 4. Наличие включений 5. Запах 6. В каком положении легче отходит 7. Объем за один кашлевой акт, за сутки

Одышка (dispnoë) Одышка – субъективное ощущение, затруднения дыхания (чувство нехватки воздуха), сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Инспираторная Экспираторная Смешанная

Удушье (astma) Удушье – приступообразное нарастание затруднения дыхания (острое чувство нехватки воздуха), сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Инспираторная Экспираторная Смешанная 71

Боль в грудной клетке, связанная с патологией органов дыхания 73 Описание симптома Уточняющие вопросы Локализация ощущений Где? Степень интенсивности Слабая, умеренная, выраженная Качественное описание ощущений Характер, как проявляется? Условия возникновения Где? Когда? При каких обстоятельствах?) Хронология Как долго? Как часто? Динамика ощущений Постоянные, приступообразные, нарастающие, стихающие в определенный период времени Условия купирования (облегчения) страдания Что помогает? Иррадиация ощущений Куда отдает? Ассоциированные проявления Чем сопровождаются?

74

Пальпация лимфоузлов

Осмотр органов дыхания Нос: деформация, дыхание носом Гортань: форма, изменение голоса Грудная клетка: форма, симметричность, западения, выбухания, окружность, экскурсия Дыхание: отставание при дыхании, тип, частота, глубина, ритм дыхательных движений 76

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Изменения общего типа Локальные изменения 1. Эмфизематозная 2. Паралитическая 3. Кифотическая 4. Сколиотическая 5. Кифосколиатическая 6. Рахитическая (куриная) 7. Грудь сапожников 8. Воронкообразная грудь (дефект развития) 9. Ладьевидная 1. Выбухание 2. Втяжение (западения) 3. Увеличение/уменьшение с одной стороны 77

Осмотр органов дыхания 78

Пальпация грудной клетки Эластичность Болезненность Голосовое дрожание 79

Пальпация грудной клетки