Патофизиология сепсиса Выполнили: студенты 416 группы Телегина Маргарита Евгеньевна Юдин Павел Сергеевич

Сепсис Генерализованное инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое разнообразными микроорганизмами, характеризуется крайне изменённой реактивностью организма.

История сепсиса Сепсис, как тяжёлое общее заболевание, был известен уже в глубокой древности. Однако древние хирурги не могли понять суть патологического процесса. Они связывали его развитие с изменениями состава или нарушением соотношения четырёх жидкостей (кровь, слизь, желчь жёлтая, желчь чёрная), которые по бытующему в те времена мнению определяли состояние здоровья человека. Гиппократ также связывал развитие сепсиса с недостатком, изобилием или диспропорцией этих элементов. Он один из первых в книге о пышащей лихорадке и ряде других сочинений описывает клиническую симптоматику сепсиса и дифференцирует его от бешенства и летаргии. Термин «сепсис» ввел Аристотель. Он определял сепсис как отравление организма продуктами гниения собственной ткани. Длительное время от древних времен до эпохи Возрождения в вопросах гнилокровия придерживались концепции Галена, который относил к нему любые изменения, способные вызвать лихорадку. По его мнению, оно всегда встречается, когда застойная жидкость, не испаряясь, подвергается действию высокой температуры. В конце XV в. во Франции были опубликованы первые руководства по гнилокровию, однако в них не было ничего принципиально нового об этом заболевании.

Амбруаз Паре, Парацельс и другие хирурги в XVI-XVIII веках начали связывать «гнилокровие» с интоксикацией организма какими-то химическими веществами. Научно обоснованные попытки объяснить суть патологического процесса появились в начале XIX века. Одна из первых работ принадлежит французскому врачу де Гаспару, посвятившему изучению септицемии около 20 лет. Он пришёл к выводам, что …гной, попадающий в кровеносные сосуды в малых дозах, может циркулировать в них, не причиняя смерти, затем он может вызвать значительные нарушения функций, и он выталкивается из организма с любой экскрецией (особенно с мочой и калом). Однако, если даже малые количества (гноя) попадут несколько раз непрерывно в организм одного и того же животного, то гной может вызвать смерть. Если же он попадёт в организм в большом количестве, то смерть наступает быстрей… Большая часть симптомов, наблюдаемых при любой медленно текущей лихорадке, может быть связана с наличием гноя в организме …. Огромный вклад в развитие учения о сепсисе внёс Н. И. Пирогов. Ещё до наступления эры асептики он выдвинул идею, что в развитии сепсиса существенную роль играют активные факторы, проникновение которых в организм вызывает септицемию. В первое время Н. И. Пирогов механизм пиемии объяснял эмболизацией кровеносных сосудов инфицированными тромбами и с последующим образованием абсцессов в местах окклюзий. Однако в дальнейшем, основываясь на своих наблюдениях, он признал несостоятельность этой идеи. Н. И. Пирогов этиологию и патогенез сепсиса представлял следующим образом «…1) пиемия есть действительно миазма продукт гнойного заражения в обширнейшем значении этого слова...; 2) способ и механизм её развития не всегда один и тот же; 3) источник заражения и свойства заразы также по всем вероятиям различны; 4) как бы ни были различны в своих проявлениях разные виды (формы) пиемии, все они имеют то общее, что развиваются под влиянием миазм, переходят нередко один в другой и иногда отличаются особенною заразительностью и прилипчивостью… Н. И. Пирогов выделял две основные формы сепсиса: пиемия и септицемия (ихоремия, токсинемия). Он впервые определил в патогенезе сепсиса значение первичного очага инфекции.

Особенности сепсиса: Полиэтиологичен (стафилококки, менингококки, клебсиеллы, синегнойная палочка, кишечная палочка, в т.ч. Реактваця аутоинфекции) Не заразен Не воспроизводится в эксперименте Нет цикличности в течении болезни

Особенности сепсиса: Не имеет определённых сроков течения Отличается разнообразной неспецифичной клинической симптоматикой Не имеет специфических морфологических черт Не даёт иммунитета Встречается во всех возрастных группах

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ СЕПСИСА Бактериологическая (И. В. Давыдовский, 1928). Согласно этой теории все патологические изменения обусловлены результатом развития гнойного очага и неспецифической реакцией организма на попадание в кровоток микроорганизмов. Токсическая теория (В. С. Савельев с соавт., 1976). Основная роль в патогенезе отводится не микробному фактору, а воздействию экзо- и эндотоксинов. Аллергическая теория (I. C. Royx, 1983). Патогенетические сдвиги в организме обусловлены реакцией аллергического типа на бактериальные токсины. Нейротрофическая теория (Сперанский Г. Н., и др). Основывается на работах И. П. Павлова, показавших главенствующее значение ЦНС в развитии патологии вообще. С огласно данной теории основная роль в развитии сепсиса отводится состоянию ЦНС и периферической нервной системы, которые определяют тканевые реакции пораженного участка. Цитокиновая теория (W. Ertel, 1991).В настоящее время занимает доминирующее положение. Согласно данной теории эндотоксины вызывают поступление в кровь большого количества цитокинов. Они являются веществами, регулирующими иммунитет. В результате увеличения в крови цитокинов поражается эндотелий и развивается синдром системной воспалительной реакции и иммунодепрессия.

Выделяют первичный и вторичный сепсис Первичный сепсис. Его также называют криптогенным. Это сепсис, развившийся без видимого внешне первичного очага. По данным одних авторов, данный вид встречается редко. Другие вообще подвергают сомнению его существование, считая, что имевшийся источник инфекции к моменту возникновения сепсиса исчез. Треть утверждают, что его возникновение связано с аутоинфекцией. Вторичный это сепсис, развивающийся на фоне имеющегося очага инфекции, различных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, брюшной полости, железистых органов, лёгких, плевры, костей.

Классификация сепсиса По виду возбудителя: 1. стафилококковый; 2. стрептококковый; 3. пневмококковый; 4. гонококковый; 5. колибациллярный; 6. анаэробный; 7. смешанный и др.

Классификация сепсиса По клинико-анатомическим признакам: 1. Септицемия 2. Септикопиемия 3. Септический эндокардит 4. Хроносепсис

Септицемия – форма сепсиса, для которой характерны выраженный токсикоз (высокая температура, затемнённое сознание), повышенная реактивность организма (гиперергия), отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение. Развитие септицемии часто связано со стрептококком. Септикопиемия – форма сепсиса, при которой ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия («метастазирование гноя») с образованием гнойников во многих органах и тканях; в отличии от септицемии признаки гиперергии проявляются весьма умеренно, поэтому заболевание не имеет бурного течения. Главная роль в развитии септикопиемии принадлежит стафилококку и синегнойной палочке.

Септический (бактериальный) эндокардит – особая форма сепсиса, для которой характерно септическое поражение клапанов сердца. При септическом эндокардите выражена гиперергия. Поскольку септический очаг находится на клапанах сердца, гиперергическому повреждению подвергается прежде всего сердечно-сосудистая система. Исходя из характера течения заболевания выделяют острый (около 2 нед.), подострый (до 3 мес.) и затяжной (хронический) (многие месяцы и годы) эндокардит. Хроносепсис характеризуется наличием длительно не заживающего септического очага и обширных нагноений. Такие септические очаги находят в кариозных зубах, миндалинах, однако чаще ими являются обширные нагноения, возникающие после ранений. Гной и продукты распада тканей всасываются, ведут к интоксикации, нарастающему истощению и развитию амилоидоза. Изменения в органах и тканях носят в основном атрофический характер. Выражены истощение, обезвоживание.

Классификация сепсиса по входным воротам: Ротовой Отогенный Риногенный Тонзилогенный Пупочный Уросепсис Эндокардиальный Ангиогенный Кожный Акушерско- гинекологический Терапевтический Хирургический криптогенный

Классификация сепсиса По клинической картине: 1. Молниеносный (острейший). Характерно чрезвычайно бурное начало и быстро прогрессирующее течение. Комплекс клинических симптомов появляется за несколько часов, максимум через 1-2 дня от момента внедрения инфекции. Часто заканчивается смертью больного. 2. Острый. Клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Протекает более благоприятно. Длится 2-4 недели. 3. Подострый. Процесс развивается медленно, в течение нескольких недель. Симптомы менее выражены. Продолжительность заболевания от 6 до 12 недель. 4. Рецидивирующий. Характеризуется сменой периодов обострений и периодов ремиссий. 5. Хронический. В случаях, когда не удалось ликвидировать острый сепсис, он переходит в хроническую форму (сроки более 3 месяцев). Протекает он с мало выраженной клинической симптоматикой и нередкими ремиссиями. Заболевание продолжается в течение нескольких лет.

Классификация сепсиса По времени развития: 1. ранний (развившийся до дней от момента повреждения); 2. поздний (развившийся позже 2 нед. от момента повреждения или гнойно-септического заболевания). По характеру реакции организма больного: 1. гиперергическая форма; 2. нормергическая форма; 3. гиперергическая форма.

Патогенез: внедрение инфекции в организм и её генерализация В возникновении сепсиса ведущую роль играет генерализованная декомпенсация иммунологической реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении в кровоток бактерий или токсинов.

Патогенез Для развития заболевания необходима бактериемия, что однако является только одной из предпосылок для развития сепсиса. Сепсис рассматривается как особая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействию инфекта и реакции на него организма придаётся равное значение. Гиперергическая реакция организма на инфект и отсутствие иммунитета объясняют генерализацию инфекции, ациклическое течение, преобладание реакций общего плана и утрату способности локализовать инфекцию.

Патогенез сепсиса Чаще сепсис протекает на фоне извращенной реакции или в сторону гиперергии или анергии. Течение процесса будет зависеть от характера реакции. Таким образом, развитие и течение сепсиса обуславливается характером взаимодействия организма больного и внедрившейся инфекции. Согласно современным воззрениям, а также положениям, принятым на конференции согласия, патогенез сепсиса представляется следующим образом. В результате воздействия микроорганизмов непосредствен но или посредством эндотоксинов активируется иммунная си стема, в кровь поступает большое количество цитокинов. Они продуцируются лимфоцитами, лекоцитами, макрофагами, монцитами, эндотелием.

Цитокины являются веществами белковой природы с низкой молекулярной массой. Они регулируют специфический и неспецифический иммунитет. Следует отметить, что диссеминация микроорганизмов и токсинов может отсутствовать или быть кратковременной. Однако даже этот небольшой «проскок» способен запустить выброс противовоспалительных цитокинов. Кроме цитокинов, клетками продуцируются и другие медиаторы, инициирующие и поддерживающие реакцию воспаления (фактор свертывания Хагемана, протеазы, липидные метаболиты и т.д.). Суммарные эффекты медиаторов формируют системную воспалительную реакцию - синдром системного воспалительного ответа. В течение системного воспалительного ответа (ССВО SIRS) выделяют три стадии.

Стадия 1. Местная продукция цитокинов в ответ на ифекционный агент или травму. Цитокины, выполн яя защитные функции, участвуют защите клеток организма от патогенных микроорганизмов и в процессе заживления. Стадия 2. Характерен выброс небольшого количества цитокинов в системный кровоток. В результате активизируются макрофаги, тромбоциты, продукты гормона роста. Развивающаяся реакция контролируется противовоспалительными медиаторами и их эндогенными антогонистами (антогонисты интерлейкинов, фактора некроза опухоли). Благодаря балансу между цитокинами и антогонистами медиаторных рецепторов, антителами, создаются предпосылки для уничтожения микроорганизмов, заживления ран, поддержания гомеостаза. Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В результате неспособности регулирующих систем поддерживать гомеостаз, начинают превалировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов. Нарушается проницаемость и функция эндотелия капиляров, формируются очаги системного воспаления, развивается моно- и полиорганная недостаточность.

Патологическая анатомия сепсиса Местные изменения- развиваются во входных воротах, реже- в отдалении от них; представляют собой: Септический очаг – очаг гнойного воспаления во входных воротах Лимфаденит, лимфангит – воспаление лимфатического узла и сосудов Флебит – воспаление вены Тромбофлебит – воспаление вены с образованием тромба

Патологическая анатомия сепсиса Общие изменения развиваются во всех паренхиматозных органах: Дистрофии Воспаление (интерстициальный миокардит, гепатит, нефрит, васкулиты с некрозом сосудистой стенки, множественные кровоизлияния, тромбозы)

В органах кроветворной и лимфатической системы Гиперпластические процессы – Гиперплазия костного мозга, Анемия гипопластическая и гемолитическая, Лимфоаденопатия, Миелоидная гиперплазия селезёнки, Лейкоцитоз

Нарушения в системе дыхания При всех клинических формах сепсиса развивается дыхательная недостаточность. Она может быть обусловлена возникновением пневмонии (встречается у 96 % больных), внутрисосудистой диффузной коагул яцией и образованием тромбов в легочных капиллярах, отеком легкого. Нарушение внешнего дыхания приводит к изменению газового состава крови, развивается артериальная гипоксия и снижается рСО2.

Нарушение функции печени В результате действия токсинов на почечную паренхиму и нарушения перфузии печени. Развивается токсикоинфекционный гепатит, проявляющийся желтухой.

Нарушение функции почек Характерно развитие токсикоинфекционного нефрита. Причинами его вызывающими являются: 1. воспалительный процесс в ткани почек: 2. развитие ДВС синдрома; 3. расширение сосудов в юкстамедулярной зоне. В результате снижается скорость выделения мочи в почечном клубочке. Нарушается и реабсорбционная способность почек, это приводит к повышенной потере воды, электролитов и нарушению водно- электролитного баланса. Развитие функциональных нарушений в почках усиливает интоксикацию организма, так как уменьшается выведение из организма бактериальных токсинов и продуктов дезинтеграции тканей. Развитие почечной недостаточности часто является предвестником критической фазы септического шока.

Нарушение физико-химических свойств внутренней среды Функциональные нарушения органов и систем приво дят к нарушению обменных процессов в организме и появлению физико-химических сдвигов в его внутренней среде. При сепсисе: 1. изменяется кислотно-щелочное состояние (КЩС); 2. нарушается водно-электролитный обмен; 3. развивается гипопротеинемия; 4. нарушается углеводный обмен. Кислотно-щелочное состояние (КЩС). Отмечаются сдвиги, как в сторону ацидоза, так и алкалоза. Способствует нарушению КЩС нарушение функции почек.

Водно-электролитный обмен. Страдает калиево- натриевый обмен. В плазме крови отмечается гиперкалиемия и гипонатриемия. В результате повышенного выделения калия с мочой уменьшается его содержание внутри клеток. В тоже время внутри клеток возникает избыток натрия и воды, что приводит к их отёку и набуханию. Гипопротеинемия. Причинами развития гипопротеине мии являются активация катаболических процессов и угнетение белковообразовательной функции печени. Гипопроте инемия вызывает нарушения функции буферной емкости плазмы, приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, что и обуславливает развитие коагулопатического синдрома (синдрома ДВС). Способствует она также снижению иммунологической защиты организма и ухудшению репа-ративных процессов. Расстройства углеводного обмена. Отмечается гипергликемия

Нарушения состава крови Характерные изменения выявляются в формуле как красной, так и белой крови. У больных отмечается выраженная анемия. Она развивается в результате гемолиза эритроцитов под действием токсинов и угнетения эритропоэза также в результате воздействия токсинов на кроветворные органы (костный мозг). В формуле белой крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость лейкоцитов, появление незрелых форм. Изменения в лейкоцитарной формуле имеют прогностическое значение. Чем выше лейкоцитоз, тем более выражена активность реакции организма на инфекцию, чем меньше лейкоцитоз, тем более вероятен неблагоприятный исход. Нарушения гемокоагуляции. Отмечается одновременная активация свертывающей и фибрино-литической систем крови с возникновением вторичного фибринолиза и диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Развивающийся ДВС синдром приводит к блокаде микроциркуляции в сосудах органа, тромботическим процессам и геморрагиям, тканевой гипоксии и ацидозу.

Течение сепсиса В течении сепсиса выделяют четыре фазы: 1. напряжения; 2. катаболическая; 3. анаболическая; 4. реабилитационная. Для каждой фазы характерны определенные изменения в организме. Фаза напряжения. В ответ на внедрение микроорганизмов мобилизуются защитные реакции организма. Активизируются гипофизарная и адреналовые системы. Катаболическая фаза. В этот период отмечаются наиболее глубокие нарушения обменных процессов. Превалируют катаболические процессы. Отмечается нарушение водно-электролитного обмена и кислотно- щелочного баланса. Анаболическая фаза. Этот период восстановления всех обменных процессов. Реабилитационная фаза. Охватывает длительный период, в течение которого полностью восстанавливаются обменные процессы. Таким образом, патологические изменения охватывают все без исключения органы и системы организма. Характер этих нарушений определяется воздействием инфекционного фактора и реакцией организма больного.