ГЕМОСТАЗ - это совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови

Свертывающая система крови - это совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы, обеспечивающие свертываемость крови

Антикоагулянтное звено Противосвертывающая система Свертывающая система Система гемостаза Фибринолитическое звено

Основные компоненты системы гемостаза: 1. Тромбоциты, 2. Плазменные факторы свертывания, 3. Сосудистая стенка, 4. Эритроциты, 5. Лейкоциты, 6. Экстраваскулярные факторы

Тромбоциты- кровяные пластины размером 1-4 мкм, содержание · 10 9 /л В цитоплазме: - сократительные белки (актин, миозин, стромбостенин) - остатки ЭПР и аппарата Гольджи, где синтезируются ферменты и хранится много Са 2+, - митохондрии и ферментные системы синтезирующие АДФ и АТФ, - ферменты для синтеза простагландинов (сосудистые реакции), - фибрин-стабилизирующий фактор, - фактор роста (заживление раневой поверхности)

Мембрана тромбоцитов - покрыта гликопротеинами обеспечивающими адгезию (прилипанию) к поврежденной стенке и отсутствие адгезии к интактной; - содержит много фосфолипидов (3 ф), активирующих факторы свертывания.

Гемостаз протекает в 3 этапа: 1. Предфаза (тромбоцитарной-сосудистый гемостаз), 2. Коагуляционный гемостаз, 3. Послефаза (ретракция и фибринолиз)

Тромбоцитарно- сосудистый гемостаз

Фазы тромбоцитарной-сосудистого гемостаза: 1)временный (первичный) спазм сосудов; 2)образование тромбоцитарнойй пробки за счет адгезии (прикреп­ления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; 3)ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарнойй пробки.

Первичный спазм возникает в результате: 1. локального мышечного спазма в ответ на прямое повреждение сосудистой стенки, 2. действия местных вазоконстрикторов из травмированных тканей и тромбоцитов (серотонин, тромбоксан А2), 3. рефлекторных влияний (от болевых и др. рецепторов)

Адгезия (прилипание) Активация тромбоцитов обнаженным субэндотельем, коллагеновыми и фибриллярными структурами и АДФ из разрушающихся эритроцитов и сосудов. В плазме и тромбоцитах фактор Виллебранда имеющий три активных цен­тра, два из которых связываются с активированными тромбоцитами, а один с рецепторами субэндотелья и коллагеновых волокон.

Агрегация 1. Одновременно с адгезией наступает агрегация с помощью фибриногена содержащегося в плазме и тромбоцитах и образующего между ними связующие мо­стики. 2.«Интегрины» - комплекс белков связующих отдельные тромбоциты и структуры поврежденного сосуда. Агрегация на данном этапе может быть обратимой.

Из тромбоцитов после адгезии и агрегации, усиленно выбрасываются АДФ, адреналин, норадреналин, ТхА2 и др. (реакция высвобождения), что приводит к вторичной, необратимой агрегации. Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, т. е. наступает ее ретракция. В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 24 мин. Ретракция

При небольших повреждениях сосудов отверстие закрывается тромбоцитарнойй пробкой, а не кровяным сгустком.

Коагулляционный гемостаз

Плазменные факторы свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тканевой тромбопластин IV. Са 2+ V. Глобулин-акцелератор VI. Исключен из списка VII. Проконвертин VIII. Антигемофилический глобулин А (АГГ- А) IX. Фактор Кристмаса (АГГ-В) X. Фактор Стюарта-Прауэра XI.Предшественник плазменного тромбопластина (АГГ-С) XII. Фактор Хагемана или фактор контакта XIII.Фибрин-стабилизирующий фактор Ф. Флетчера (прекалликреин) Ф. Фитцджеральда-Флоисек-Вильямса (ВМК) Ф. Виллебранда

ФАЗЫ СВЕРТЫВАНИЯ Наименование фазы Длительность 1Образование протромбиназы Внешняя мин. Внутренняя – 3-5 сек. 2Образование тромбина 3-5 секунд 3Образование фибрина 3-5 секунд 4Стабилизация фибрина и ретракция сгустка Минуты 5Фибринолиз Часы

Внутренний механизм Внешний механизм Травма, контакт с поврежденной поверхностью XII XIIa прекалликреин XI IX IXa + VIIIa + Ca 2+ + Ф 3 X V VIII XIа калликреин ВМКкалликреин + Ф. Виллебранда fXIIa фактор Хагемана АГГ-С Фактор Кристмаса (АГГ-В) АГГ- А кровяная протромбиназа Xa + Va +Ca 2+ + Ф 3 фактор Стюарта-Прауэра глобулин-акцелератор Повреждение ткани Ca 2+ + Ф 3 + VIIa тканевая протромбиназа проконвертин тромбопластин Xa + Va +Ca 2+ + Ф 3 X V VII Ф3 тромбин протромбин фибринстабилизирующий фактор растворимый (S) фибрин-полимер нерастворимый (i) фибрин-полимер XIII XIIIa фибрин-мономер IIa IIa II Ii Is

Ретракция кровяного сгустка Фибрин Уплотнение сгустка Тромбостенины (ретрактозим тромбоцитов) Сыворотка (дефибринированная плазма) Плазма

V фаза свертывания крови (фибринолиз) Фибринолиз это процесс расщепления фибрина (фибриногена) на растворимые фрагменты (пептиды). Выделяют 3 вида фибринолиза: 1. Ферментативный, 2. Неферментативный 3. Лейкофибринолиз

Ферментативный фибринолиз Основным звеном фибринолиза является плазмы новая система в которую входят: 1. плазмин и его профермент плазминоген, 2. активаторы плазминогена, 3. про активаторы плазминогена, 4. ингибиторы плазмина, 5. ингибиторы активаторов плазминогена.

Плазмин Обладает высокой специфичностью к фибрину и фибриногену. В результате его действия образуются продукты деградации фибрина (ПДФ). В плазме содержится в виде неактивного предшественника – плазминогена (синтезируется в печени, костном мозге, почках). Образование плазмина происходит в результате частичного протеолиза под действием активаторов плазминогена.

Тканевые факторы – тканевой активатор плазминогена (ТАП), урокиназа, трипсин. Кровяные факторы – кровяной активатор плазминогена, лизокиназы, бактериальные – стафилокиназы, стрептокиназа. АПГ, выделяемые культурами раковых и трансформированный х онкогенами клеток.

Ингибирование фибринолиза осуществляется на каждом этапе процесса. Основные физиологические ингибиторы: - ингибиторы плазмина ( 2-антиплазмин, 2- макроглобулин, 1-антитрипсин, антитромбин III, Сl-инактиватор, интер- 2-антитрипсин) - ингибиторы активаторов плазминогена (ПАИ- 1- 4)

Неферментативный фибринолиз Подобным действием обладает соединения гепарина с гормонами и прокоагулянтами (с фибриногеном, адреналином, фибриназой, антиплазмином и др.). Эти соединения расщепляют нестабилизированный фибрин и обеспечивают реканализацию сосуда.

Лейкоцитарный фибринолиз Фибрин может расщепляться протеолитическими ферментами лейкоцитов, который выделяются при появлении продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Это фрагменты фибриногена (А,В,С,D,E,Y) с разной молекулярной массой.

ПДФ выраженные антикоагулянты: 1. препятствуют образованию протромбиназы, 2. снижают полимеризацию фибрин-мономеров, 3. снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, 4. тормозят действие тромбина, 5. фрагменты D и E усиливают действие брадикинина, гистамина, ангиотензина вазодилатация выброс активатора плазминогена

Противосвертывающая система крови - это совокупность органов и тканей, которые продуцируют, синтезируют и утилизируют факторы препятствующие свертыванию крови

Противосвертывающие системы (по Кудряшову) 1 система: работающая постоянно (гуморальная). При небольших концентрациях тромбина происходит его инактивация антитромбином и гепарином плазмы, поглощение клетками мононуклеарной системы.

2 система: аварийная (нейрогуморальная) Быстрое нарастание уровня тромбина воспринимается хеморецепторами сосудов и передается структурам продолговатого мозга. В результате в кровь выбрасывается гепарин и активаторы фибринолиза.

Факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови в сосудах Идеальная гладкость сосудистой стенки Сосудистая стенка вырабатывает ингибиторы свертывания Микроскопический слой фибрина на стенках сосудов Отрицательный заряд сосудистой стенки Температура крови Движение крови Антикоагулянты

Естественные антикоагулянты первичные вторичные - гепарин ( анти-Ха-эффект, антитромбиновый эффект) - антипротромбиназы - антитромбин, - тромбомодулин - фибрин - продукты гидролиза фибрина - продукты гидролиза тромбина

Клетки эндотелия сосуда Тромбомодулин Белок С Белок С акт. Белок S VIIIa Va угнетение АГГ-А Глобулин- акцелератор

Регуляция гемостаза Возбуждение СНС и адреналина вызывают гиперкоагуляцию за счет: 1. высвобождения из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в протромбиназу, 2. активации XII, 3. стимуляции образования тканевых липаз, которые увеличивают уровень жирных кислот обладающих тромбопластической активностью, 4. активации высвобождения фосфолипидов из ФЭК

После стимуляции СНС - гипокоагуляция (расходование факторов свертывания и активация противосвертывающей системы усиление фибринолиза и расщепление избытка фибрина).

Рефлекторная регуляция Процесс свертывания может регулироваться условнорефлекторной через ВНС и эндокринные механизмы. Если выработать условный рефлекс болевым раздражителем (например на звук), то при звуковом раздражении – гиперкоагуляция. Значение УР гиперкоагуляции – защита от предстоящей кровопотери.

Механизм рефлекторной гиперкоагуляции: Импульсы от ЦНС поступают к кроветворным органам и кровяным депо резкий выброс тромбоцитов из печени, селезенки, кожи и активация плазменных факторов быстрое образование тромбопластина включение гуморальных механизмов, которые активируют свертывающую и тормозят противосвертывающую системы.

Механизмы действия антикоагулянтов Растворимые полипептиды Активаторы, крови и тканей или вырабатываемые микроорганизмами ГЕПАРИН ГИРУДИН Механическое перемешивание Аминокапроновая кислота АНТИПЛАЗМИН Аминомасляная кислота Препятствует образованию Тормозит реакцию Инактивирует Удаляет Неконкурентное ингибирование Угнетает Конкурентное ингибирование Плазминоген ПЛАЗМИН Сгустки фибрина Тромбин + Фибриноген Протромбин + протромбиназа Кумарин – препятствует образованию тромбина, угнетает протромбиназу Несмачиваемые поверхности, быстрое охлаждение угнетают образование Оксалаты, цитраты, ЭДТА блокируют действие