ЛЕКЦИЯ 19 Вопросы реанимации и анестезиологии при травмах, инородных телах и заболеваниях ЛОР органов

Предоперационный осмотр и оценка анестезиологического риска Переживания больного в предоперационный период могут служить классическим образцом продолжительных, сильных отрицательных эмоций, обусловливающих гиперкомпенсаторный, стрессовый характер всех реакций организма. С момента, когда больной ребенок поступает к клинику, он фактически находится в состоянии постоянного эмоционального прессинга. Глубина и тяжесть переживаний зависят от особенностей типа высшей нервной деятельности, отношения к боли, патологическому процессу и т. д. Отмечено, чем ближе операция, тем сильнее вызванные ею отрицательные эмоции, результатом которых является комплекс функциональных сдвигов. В состоянии психоэмоционального напряжения меняется дыхательный цикл (развивается тахипноэ, уменьшается ДО), нарушается деятельность ЖКТ, изменяется нейроэндокринная регуляция обменных процессов, усиливается потливость, повышается мышечный тонус, появляется тремор рук, отмечается периферический вазоспазм.

Класс Определение 1Системные расстройства отсутствуют 2Легкие системные расстройства без нарушения функций 3Среднетяжелые и тяжелые системные заболева­ния с нарушением функций 4Тяжелое системное заболевание, которое посто­янно представляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности функций 5Терминальное состояние, высок риск летального исхода в течение 1 сут независимо от операции 6Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации

Оценка состояния по ASA коррелирует с периоперационной летальностью. Класс по ASA Летальность, % 1 0,06-0,08 2 0,27 - 0, , – ,4 - 51

Признак 3 балла 2 балла 1 балл Возраст лет Состояние Тяжелое Средней тяжести Удовлетворительное Сопутствующие заболевания Имеются с клинико- лабораторными проявлениями Имеются без Клинических проявлений Отсутствуют Травматичность операции Большая Умеренная Малая Кровопотеря, мл Более 100 От 50 до 100 До 50 Вероятность аспирации Высокая Умеренная Низкая Время операции Более 1 часа От 20 мин до 1 часа До 20 минут

При сумме баллов 710 возможно проведение седации, местной анестезии и ингаляционного наркоза на спонтанном дыхании. При сумме баллов более 10 требуется комбинированная эндотрахеальная анестезия. Наиболее частыми причинами отсрочки операции являются: острые инфекции верхних дыхательных путей. Катаральные явления, повышенная температура тела, физикальные изменения в легких предпо­лагают отсрочку операции на несколько недель до выздоровления; терапевтические заболевания (сердечные, дыхательные, эндокринные и т. п.) вне стадии ремиссии или без надежной медикаментозной поддержки; неотложные операции у неподготовленных пациентов. По возможности за 1 2 ч необходимо провести предоперационную подготовку; недавний прием пищи. В общем не следует проводить анестезию для плановой операции в течение 6 ч после недавнего приема пищи или жидкости пациентом; отсутствие информированного согласия на операцию и обезболивание.

Предоперационное лечение подразумевает продолжение терапии препаратами, которые больной получал для коррекции тех или иных патологических состояний. Иногда следует отменить прием лекарств или изменить схему и дозу их приема. Это особенно касается сердечно-сосудистых и эндокринологических препаратов. В отдельных случаях требуется проведение инфузионной терапии для обеспечения более гладкого течения обезболивания и послеоперационного периода. Премедикация Переживания больного в предоперационный период могут служить классическим образцом продолжительных сильных отрицательных эмоций, обусловливающих гиперкомпенсаторный, стрессовый характер всех реакций организма. Глубина и тяжесть переживаний зависят от особенностей типа высшей нервной деятельности, отношения к боли, патологическому процессу и т. д. Отмечено, что чем ближе операция, тем сильнее связанные с ней отрицательные эмоции, результатом которых является комплекс функциональных сдвигов в организме.

В работах Л. В. Усенко показано, что у детей в возрасте 4 7 лет госпитализация сопровождается относительным преобладанием влияния адреналового звена симпатико- адреналовой системы, что на фоне ускоренного снижения резервных запасов системы при чрезмерных эмоционально-психических или присоединяющихся болевых нагрузках может привести к их истощению. У детей старшей возрастной группы отмечается угнетение функциональной активности указанной системы на фоне уменьшения ее резервных возможностей. Доказано, что в предоперационном периоде повышение уровня кате­ холаминов в крови и моче связано с эмоциональны­ми факторами. Выраженная активация симпатико- адреналовой системы, сопровождающаяся значительным выбросом катехоламинов, вызывает централизацию кровообращения и спазм периферических сосудов, в результате чего повышается артериальное давление, изменяются частота и ритм сердечных сокращений.

В состоянии психоэмоционального напряжения меняется дыхательный цикл (развивается тахипноэ, увеличивается дыхательный объем), нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, изменяется нейроэндокринная регуляция обменных процессов, усиливаются потливость и мышечный тонус, появляется тремор рук, отмечается периферический вазоспазм. Таким образом, неустраненное предоперационное напряжение приводит к многим взаимозависимым на­рушениям гомеостаза. Оно способствует истощению компенсаторных механизмов, в результате чего ухудшается течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода, повышается степень операционно- анестезиологического риска, осложняется работа анестезиолога.

Лечебно-профилактическим мероприятием при коррекции описанных патологических изменений в организме больного является премедикация, которая имеет следующие цели: устранение страха и волнения, создание обстановки комфорта; снижение секреции; торможение вагусных рефлексов; уменьшение симпатико-миметических влияний; снижение объема и повышение pH желудочного содержимого; усиление гипнотического эффекта общих ане­ стетиков; уменьшение частоты послеоперационных приступов тошноты и рвоты; продуцирование амнезии.

Внутривенная анестезия В последние годы наметилась четкая тенденция к более широкому внедрению в анестезиологическую практику неингаляционных видов обезболивания, среди которых ведущее место занимает внутривенная анестезия. Общая анестезия может быть вызвана множеством лекарственных средств, которые угнетают ЦНС нервную систему, включая седативные, транквилизирующие и гипнотические препараты. Внутривенные анестетики часто применяют для «продуцирования» анестезии, поскольку состояние наркоза возникает быстрее, чем при использовании ингаляционных агентов. Для того чтобы быть «идеальным» внутривенным анестетиком, препарат должен обладать следующими свойствами: быстрое начало действия; быстрое пробуждение;

аналгезия при применении субанестетических концентраций; минимальное угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем; отсутствие рвотного эффекта; отсутствие возбуждения при вводном наркозе; отсутствие галлюциногенного эффекта; отсутствие взаимодействия с миорелаксантами; отсутствие боли в месте инъекции; отсутствие венозных осложнений; безопасность при случайном введении в арте­рию; отсутствие токсических воздействий на другие органы; отсутствие высвобождения гистамина; водорастворимость препарата; длительное время хранения препарата.

К сожалению, ни один из имеющихся в настоящее время внутривенных анестетиков не обладает всеми перечисленными свойствами. В практике операций у взрослых больных у анестезиологов есть методика тотальной внутривенной анестезии, при которой совсем не используют ингаляционные агенты. Главной проблемой данной методики является расчет правильной дозы анестетика. Концентрация агента, требуемая для индукции анестезии, различна у разных пациентов, как и при применении ингаляционных анестетиков. Однако распределение и выведение внутривенных анестетиков более вариабельны и непредсказуемы, чем у ингаляционных препаратов для наркоза. Была разработана концепция минимальной скорости инфузии (МСИ) для продуцирования потери моторного ответа на хирургическую стимуляцию у 50 % пациентов как эквивалент минимальной альвеолярной концентрации (МАК) ингаляционных анестетиков.

Но раз­личия распределения и элиминации внутривенных анестетиков у разных пациентов могут привести к тому, что дозы, требующиеся для предотвращения движения во время манипуляции, рассчитанные по МСИ, вызовут у некоторых пациентов угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Есть также опасность в плане осведомленности больных о результатах использования неадекватных доз препаратов, особенно в комбинации с мышечными релаксантами. Комбинированная анестезия Компоненты общей анестезии тесно связаны, свидетельством чему является тот факт, что в «эпо­ ху» моно наркоза все они обеспечивались применением единственного средства для наркоза, правда, в максимальных концентрациях. В современной комбинированной общей анестезии каждый компонент обес­печивается строго специфическими препаратами с уз­ким спектром фармакологического действия, кото­ рые при отдельном использовании не дали бы должного эффекта.

Основная тенденция последнего десятилетия при разработке новых подходов к анестезиологическому обеспечению отказ от глубокой центральной аналгезии в пользу сбалансированной анестезии. Определенный интерес представляет регионарная анестезия в комбинации с ингаляционным эндотрахеальным наркозом. Местная анестезия представляет собой прерывание болевой чувствительности посредством физико­химической блокады на одном из уровней по ходу периферического нерва. Во многих отоларингологических центрах нашей страны кратковременные операции выполняют под местной анестезией. По данным В. А. Михельсона (1994), дети, которым под местным обезболиванием были произведены такие, казалось бы, кратковременные манипуляции, как вскрытие гнойника или закрытая репозиция, в дальнейшем в 4 раза чаще своих сверстников страдали энурезом, заиканием и нарушением сна. Считают, что регионарная анестезия противопоказана детям до летнего возраста. Практически в течение 100 лет местная анестезия используется для обеспечения тонзиллэктомии у взрослых

больных и до настоящего времени она выступает в качестве альтернативы общей анестезии у здоровых взрослых пациентов и подростков. Однако возможно, что комбинирование общей и местной анестезии было бы оптимальным решением проблемы интра- и постоперационной боли. Адекватное обеспечение такого компонента комбинированной общей анестезии, как угнетение сознания, повышает эффективность аналгезии и в определенной степени нейровегетативной защиты. В анестезиологическом аспекте угнетение сознания сопровождается снижением альгогнозии (знание чувства боли), анальготимией (узнавание и дифференцировка боли) и вызывает ретроградную амнезию. В настоящее время арсенал средств для обеспечения главного компонента общей анестезии - выключения сознания - достаточно внушителен: ингаляционные (закись азота, фторотан, этран и др.), внутривенные (кетамин) анестетики, гипнотические средства (барбитураты, ГОМК, диприван, бриетал), препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, дормикум) и, наконец, наркотические анальгетики.

С. Д. Терновский считал, что комбинированный наркоз обусловливает спокойное засыпание, несомненно «охраняет» ЦНС больного. Его примене­ние шаг вперед в проведении наркоза. У 20 % больных, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола, кетамина и верокурониума, наблюдались выра­женная тахикардия, гипертензия или преждевремен­ное сокращение желудочков. Комбинированное применение кетамина и унитиола позволяет предупредить и уменьшить нарушение катехоламинового обмена, что в конечном итоге благоприятно влияет на гемодинамику и психический статус больных. Оптимальными методиками внутривенной комбини­рованной анестезии с кетамином могут быть при­знаны:

барбитураты на вводный наркоз в дозе 5-7 мг/кг с последующим введением 2-3 мг/кг кетамина и в дальнейшем фракционное введение в дозе 1-1,5 мг/кг в сочетании с дроперидолом 0,2 мг/кг; седуксен в дозе 0,2-0,4 мг/кг с последующим введением 2-3 мг/кг кетамина; для поддержания анестезии чередование фракционного введения кетамина (1,5 -2 мг/кг) и седуксена (0,004 мг/кг). Эти схемы обеспечивают достаточный уровень аналгезии и сохраняют стимуляцию сердечно-сосудистой системы, а также нивелируют отрицательные эффекты нейролептиков и барбитуратов. При «подключении» энфлюрана в фентанил-закисно- кислородную анестезию отмечается снижение потребности в верокурониуме для обеспечения 90 % нервно-мышечного блока в среднем на 25 %. Совместное применение альфентанила и энфлюрана снижало на 70 % расход последнего при операциях на поверхности тела и на 50 % при абдоминальных операциях.

При проведении обезболивания в амбулаторной хи­рургии показано, что альфентанил является хорошим дополнительным средством в анестезии закисью азо­та. Пациенты быстро выходили из состояния наркоза, их способность к контакту восстанавливалась вскоре после болюсного введения препарата. Однако у большинства больных потребовалось раннее послеоперационное обезболивание. Имеются сообщения об удачной анестезии без выраженных побочных эффектов при комбинации микроструйного введения кетамина и ингаляции сефовлюрана в смеси с закисью азота и кислорода. Для проведения комбинированной анестезии В. Dalens предложил сочетать гипнотическое дейст­вие пропофола с регионарным блоком. Как альтернатива пропофолу может быть использована ингаляция галотана. Индукция осуществляется внутривенным введением пропофола в дозе 3 4 мг/кг в сме­си с 0,05 % раствором лидокаина.

Если венозный доступ затруднен, целесообразно провести ингаляционную индукцию до венепункции. После проведения блока состояние анестезии поддерживают постоянной инфузией пропофола в режиме 2 5 мг/кг в час либо ингаляцией 0,25 0,5 об.% галотана. Таким образом сравнение дефектов внутривенных и ингаляционных анестетиков свидетельствует по меньшей мере о балансе положительных и отрицательных свойств тех и других. Не стоит забывать и об экономической стороне вопроса. При анализе стоимости наркоза пропофолом и комбинированной анестезии тиопенталом и энфлюраном оказалось, что стоимость внутривенной анестезии составила 54,5 швейцарских франков в течение 1-го часа анестезии, что было в 1,65 раза больше цены тиопентон-энфлюрановой анестезии в течение 1 ч. При увеличении времени анестезии дополнительно на 2 ч это соотношение уменьшалось до 1,43. Безусловно перспективным следует считать поиск и разработку новых схем комбинированной анестезии, базирующихся на принципах многокомпонентности обезболивания, которые сочетают в себе положительные и нивелирующие отрицательные эффекты различных.