ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Определение и распространенность Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Острый аппендицит – неспецифическое острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения %. Летальность составляет 0,1-0,3 %, послеоперационные осложнения %.

История Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до концаXVIIIстолетия Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. Сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz

Функции аппендикса 1. рудиментарный орган 1. рудиментарный орган 2. миндалина кишечника (барьер); 2. миндалина кишечника (барьер); 3. выработка лимфоцитов; Иммуная функция 3. выработка лимфоцитов; Иммуная функция 4. влияет на рост организма через гипофиз; 4. влияет на рост организма через гипофиз; 5. влияет на перистальтику; 5. влияет на перистальтику; 6. влияет на функцию вегетативной нервной системы; 6. влияет на функцию вегетативной нервной системы; 7. "зрачок" брюшной полости; 7. "зрачок" брюшной полости;

Анатомия Червеобразный отросток непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (теней). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы производные верхнего мезентериального сплетения. Червеобразный отросток непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (теней). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7-10 см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и более. В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку дупликатуру брюшины. Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него проникают нервы производные верхнего мезентериального сплетения.

Проекция, положение, синтопия 1 точка Мак Бурнея; 2 точка Ланца.

Нормальная анатомия червеобразного отростка МЕДИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЛАТЕРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОДПЕЧЕНОЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТАЗОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕРЕТРОЦЕКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Кровоснабжение Варианты отхождения a. appendicis vermiformis 1 a. ileocolica; 2 a. appendicis vermiformis; 3 ileum; 4 appendix vermiformis; 5 caecum.

Патологическая анатомия червеобразного отростка ПОВЕРХНОСТНЫЙ (ПРОСТОЙ) АППЕНДИЦИТ ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Гангренозно-перфоративный аппендицит

Этиология и Патогенез

Клиническая картина Выделяют 3 фазы диспепсическую - эпигастральная симптоматика, длится от 2 до 6 часов воспалительную - подвздошная симптоматика, проявляется в течение 6-48 часов от начала заболевания; перитонеальную - происходит распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину, развивается позже 48 часов от начала заболевания.

Клиника острого аппендицита Симптом Кохера

Клиника острого аппендицита Симптом Ситковского

Клиника острого аппендицита

Нарушения стула Тошнота Рвота Дизурические расстройства

Клиника острого аппендицита ОСМОТР ЖИВОТА: Участие в дыхании Симметричность Наличие вздутия СИМПТОМ ИВАНОВА

Клиника острого аппендицита Симптом Воскресенского

Симптом Щеткина-Блюмберга

Симптом Ровзинга Симптом Ситковского

Симптом Бартомье-Михельсона Симптом Образцова

Симптом Крымова Симптом Думбадзе

Симптом Коупа

Клиника острого аппендицита СИМПТОМЫ ЭНДОТОКСИКОЗА: Слабость Субфебрилитет Тахикардия

Клиника острого аппендицита Симптом Шиловцева

Клиника острого аппендицита Симптом Бартомье-Михельсона

Клиника острого аппендицита Симптом Ровзинга

Клиника острого аппендицита Симптом Образцова

Psoas - симптом

Ректальное исследование

Лабораторные исследования К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим предположить диагноз острого аппендицита, относят: общий анализ крови общий анализ мочи определение коэффициента нейтрофилы лейкоциты (н/л) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф- Калифа.

Лабораторные исследования Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита и не имеет патогномоничного значения, поскольку наблюдается и при других воспалительных заболеваний. Рассматривать и интерпретировать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм, Это свидетельствует о выраженном напряжении работы кроветворной системы. Данный феномен получил название «лейкоцитоз потребления».

Особенности течения острого аппендицита у беременных В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются от обычных его проявлений

Особенности течения острого аппендицита у детей бурное начало заболевания; высокая температура 38-40° С; схваткообразные боли в животе; многократная рвота, понос; частота пульса нередко не соответствует температуре; быстрое развитии деструктивных изменений в червеобразном отростке; выраженные симптомы интоксикации; частое развитие разлитого перитонита.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста стертое течение заболевания вследствие ареактивности организма и сопутствующих заболеваний; температура чаще нормальная, подъем ее до 38 о С и выше наблюдается у небольшого числа больных боли в животе выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо; быстрое развитие деструктивных, изменений в червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов), незначительное повышение количества лейкоцитов крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктивных формах.

Хирургическое лечение По Шпренгелю Операционные доступы

Хирургическое лечение По Леннандеру Операционные доступы

Хирургическое лечение Срединная лапаротомия Операционные доступы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени, прошедшего от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Значительное промедление с операцией, даже при относительно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже смертельных осложнений. Принцип ранней операции должен быть незыблем!

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Оперативное лечение не показано двум категориям больных: с хорошо отграниченным сформировавшимся аппендикулярным инфильтратом, не имеющим тенденции к абсцедированию; со слабо выраженным аппендицитом, так называемой «аппендикулярной коликой». В таком случае при наличии нормальной температуры тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больным в течение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследование (лабораторной, рентгенологический, инструментальный и др.).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Доступы: Косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Мак-Бурнею, по Волковичу-Дьяконову) Парамедианный по Леннандеру Лапароскопический Срединно-срединная лапаротомия

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Способы вмешательств: Типичная аппендэктомия Ретроградная аппендэктомия

Хирургическое лечение Антеградная аппендэктомия

Техника ретроградной аппендэктомии

Хирургическое лечение Лапароскопическая аппендэктомия

NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия Трансгастральный Трансвагинальный Трансректальный Чрезмочепузырный Комбинированный

Хирургическая система da Vinci

Лечение острого аппендицита Дренирование брюшной полости при местном перитоните Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый панкреатит Острый холецистит Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишки Острая кишечная непроходимость Нарушенная внематочная беременность Перекрученная киста или разрыв яичника Острый аднексит Болезнь Крона Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикулит Меккеля. Правосторонняя почечная колика Пищевая токсикоинфекция Острый мезентериальный лимфаденит Острая плевропневмония Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)

Инструментальные исследования Рентгенография ОБП УЗИ это субъективный метод, точность исследования зависит как от класса аппарата, так и от квалификации врача КТ Лапароскопия ! Эти методы используются в сомнительных случаях, в том числе – для дифференциальной диагностики.

Послеоперационный период Активизировать больного разрешается через 6-8 часов после операции Стол 0 в течение первых суток, затем 1 (по Певзнеру) Снятие швов на 6-7 сут. после операции Выписка из стационара осуществляется на 7- е сутки после операции

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Распространенный гнойный перитонит Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные, поддиафрагмальный) Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её притоков ) Абсцессы печени Сепсис Кишечные свищи Антенатальная гибель плода

Абсцессы брюшной полости Поддиафрагмальный Подпеченочный Межкишечный Периаппендикулярный Тазовый (Дуглас-абсцесс)

Список литературы 1 Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 – Т.II – С. 103 – Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc 25: 3479– Eyvazzadeh A. D., Levine D. (2006) Imaging of pelvic pain in the first trimester of pregnancy. Radiologic clinics of North America 44: Kennedy A. (2000) Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient. Seminars in ultrasound, CT, and MR 21: Toppenberg K. S., Hill D. A., Miller D. P. (1999) Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Physician 59: Moore C., Promes S. B. (2004) Ultrasound in pregnancy. Кириенко А.И., Сон Д.А., Лебедев И.С., Оленева М.А., Шуляк Г.Д., Селиверстов Е.И., Балашов А.В. (2016) Лапароскопическое лечение распространенного аппендикулярного перитонита у беременной. Анналы хирургии 21(4): Group O.L.o.E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence" // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections