Черепно–мозговая травма

Черепно–мозговая травма Черепно–мозговая травма - это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

являются наиболее частыми среди всех видов травм (45%). Черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми среди всех видов травм (45%). бытовой и дорожно-транспортный травматизм. Среди причин черепно-мозговых травм первые места занимают бытовой и дорожно-транспортный травматизм. как причина смерти, стоит на первом месте у людей в возрасте от 20 до 40 лет, Черепно-мозговая травма, как причина смерти, стоит на первом месте у людей в возрасте от 20 до 40 лет, поэтому проблема является не только медицинской, но и социальной.

ПАТОГЕНЕЗ ЧЕРЕПНО- МОЗГОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ История вопроса «сотрясение мозга» Термин «сотрясение мозга» впервые приведен Гиппократом. И.Пти в 1774 г. сотрясение, ушиб и сдавление (commotio, contusio, compressio). И.Пти в 1774 г. выделил при черепно-мозговой травме три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление (commotio, contusio, compressio).

«молекулярных колебаний» И.Пти выдвинул теорию «молекулярных колебаний». Он считал, что травма вызывает вибрацию нервных элементов, молекулярные изменения в клетках мозга, что и обусловливает нарушение его функции в целом.

E.Бергманн стыке ствола и полушарий. E.Бергманн (1880) предполагал, что при травме мозга повреждающая сила концентрируется на стыке ствола и полушарий. сгибанию и перекручиванию Головной мозг он сравнивал с грибом, у которого при травме смещается массивная шляпка (большие полушария мозга), а тонкая ножка (продолговатый мозг) подвергается сгибанию и перекручиванию.

Современные представления 1. Теория градиента давления высокого давления на стороне удара. При травме мозг приобретает ускорение, что приводит к возникновению высокого давления на стороне удара. На противоположном полюсе низкое (отрицательное) давление На противоположном полюсе возникает низкое (отрицательное) давление.

образуются полости и газовые пузыри различной величины(кавитация). В мозговой ткани, расположенной в зоне отрицательного давления, образуются полости и газовые пузыри различной величины (кавитация). газовые пузыри разрываются повреждению капилляров и ткани мозга Отрицательное давление длится очень короткое время (в пределах миллисекунды), газовые пузыри разрываются, что приводит к повреждению капилляров и ткани мозга.

2. Ротационная теория тяжелая травма головы вращательным движениям мозга В эксперименте на обезьянах, у которых свод черепа был заменен прозрачным материалом, при использовании высокоскоростной киносъемки установлено, что тяжелая травма головы приводит к сложным вращательным движениям мозга одновременно в плоскостях (горизонтальной, сагиттальной, вертикальной). стволовые отделы травмируются вследствие их перекручивания Ротационные движения в основном проявляются в полушариях мозга, а фиксированные стволовые отделы травмируются вследствие их перекручивания.

Патогенетические механизмы всех видов черепно-мозговых травм Патогенетические механизмы всех видов черепно-мозговых травм делятся на три основные группы. 1. Травма ускорения (диффузная) Повреждение возникает преимущественно на противоположной стороне (по типу противоудара). 1. Травма ускорения (диффузная) - возникает при ударе головы о большую массу, широкую плоскость или эта масса ударяет по черепу с различной скоростью. Череп и его содержимое получают ускорение. Повреждение возникает преимущественно на противоположной стороне (по типу противоудара).

2. Импрессионная (локальная) травма прогибается при ударе вдавленный участок выпрямляется. Кость при этом может треснуть линейный перелом свода черепа 2. Импрессионная (локальная) травма - при ударе предмета небольшой площади (камень, палка, молоток и пр.) по голове. Череп в силу своей эластичности прогибается при ударе, затем вдавленный участок выпрямляется. Кость при этом может треснуть и образуется линейный перелом свода черепа. Под местом удара очага повреждения мозга Под местом удара возникает отрицательное давление, вызывая возникновение очага повреждения мозга. вдавленному перелому костей черепа Более сильная локальная травма приводит к вдавленному перелому костей черепа.

3. Компрессионная травма 3. Компрессионная травма возникает при прохождении огнестрельного снаряда через череп. При этом внутричерепное давление может достигать 20 – 40 атмосфер, что приводит к разрушению мозговой ткани и черепной коробки.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ закрытую и открытую Черепно-мозговую травму подразделяют на два основных вида - закрытую и открытую. закрытой черепно-мозговой травме отсутствуют нарушения целости кожных покровов и апоневроза К закрытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости кожных покровов и апоневроза свода черепа.

Открытую черепно-мозговую травму имеются ранения мягких тканей головы, включая апоневроз Открытую черепно-мозговую травму составляют повреждения, при которых имеются ранения мягких тканей головы, включая апоневроз. Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением ликвора из носа или уха относятся к открытым повреждениям Переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением ликвора из носа или уха, свидетельствуют о нарушении герметичности черепной коробки и также относятся к открытым повреждениям.

классификация закрытой черепно- мозговой травмы, В Российской Федерации используется классификация закрытой черепно- мозговой травмы, согласно которой выделяются следующие формы: 1) сотрясение 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб 2) ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней; 3) диффузное аксональное повреждение 3) диффузное аксональное повреждение мозга; 4) сдавление 4) сдавление головного мозга на фоне ушиба и без сопутствующего ушиба.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) % Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - наиболее легкий и самый частый вид закрытой черепно-мозговой травмы. Больные с сотрясением головного мозга составляют % всех госпитализированных.

изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток. По данным электронной микроскопии этот вид травмы характеризуется только незначительными изменениями клеточных мембран и межклеточных контактов нервных клеток. не делится на степени функциональным, обратимым повреждением нервной системы Сотрясение головного мозга не делится на степени и является функциональным, обратимым повреждением нервной системы.

Клиника сотрясения головного мозга общемозговой, вегетативный и невротический Ведущими являются три синдрома: общемозговой, вегетативный и невротический. Общемозговой синдром Общемозговой синдром проявляется нарушением сознания (оглушением или кратковременной утратой на несколько секунд), головными болями, головокружением, рвотой.

Невротический синдром Невротический синдром проявляется общей слабостью, апатией, сонливостью, нарушением сна, аппетита, раздражительностью, иногда эйфорией, снижением критики к своему состоянию.

Вегетативный синдром Вегетативный синдром проявляется гипергидрозом ладоней, бледностью или гиперемией кожных покровов, нарушением дермографизма. Отмечается неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, приступы озноба, жара.

проводятся вегетативные пробы объективизации диагноза Во время пребывания в стационаре больным обязательно проводятся вегетативные пробы (1 раз в 2-3 дня). Это делается для объективизации диагноза и выявления динамики патологического процесса. ортостатическая проба 20 Применяется ортостатическая проба - измерение частоты пульса у больного в горизонтальном положении, а затем стоя. В норме учащение пульса не должно превышать 20 ударов в минуту.

клиническом излечении Регресс общемозговых симптомов и нормализация вегетативных проб свидетельствуют о клиническом излечении сотрясения головного мозга дней Длительность клинических проявлений обычно не превышает 5- 7 дней.

Ушибы мозга (Contusio cerebri) необратимых морфологических изменений в области контузионных очагов Ушибы мозга (Contusio cerebri) отличаются преобладанием необратимых морфологических изменений в области контузионных очагов.

Субарахноидальное кровоизлияние повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии Субарахноидальное кровоизлияние всегда сопровождает ушиб мозга, так как неизбежное повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки в очаге контузии приводит к попаданию крови в ликвор.

Ушибы головного мозга легкой степени Очаговая симптоматика корковых отделов одного полушария Очаговая симптоматика обусловлена поражением корковых отделов одного полушария головного мозга. Отмечаются легкие двигательные нарушения в виде асимметрии рефлексов, патологических стопных знаков с одной стороны.

общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены Вследствие субарахноидального кровоизлияния общемозговые, вегетативные и невротические расстройства более выражены, чем при сотрясении головного мозга. менингеальный синдром: Присоединяется менингеальный синдром: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского, светобоязнь, боли при движениях глазных яблок. 2-3 недели. Длительность клинических проявлений обычно 2-3 недели.

Ушибы головного мозга средней тяжести очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга Характеризуются возникновением очагов повреждения базальных отделов полушарий мозга и конвекситальной поверхности головного мозга. переломами основания черепа. Этот вид травмы мозга диагностируется у 100% пациентов с переломами основания черепа.

Клиника: Длительная утрата сознания Длительная утрата сознания (от нескольких секунд до 1-2 часов). Выражены общемозговые симптомы Выражены общемозговые симптомы. Может возникнуть психомоторное возбуждение, эйфория, нарушения психики. Грубые очаговые симптомы Грубые очаговые симптомы. При поражении центральных извилин - двигательные и чувствительные расстройства по гемитипу.

поражения черепно- мозговых нервовVIII, VII, II, III, VI нервов В случаях переломов основания черепа встречаются поражения черепно- мозговых нервов, наиболее часто VIII, VII, II, III, VI нервов. 3-6 недель Длительность клинических проявлений – 3-6 недель. стойкие очаговые симптомы Могут оставаться стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, что приводит к инвалидизации больных.

Ушибы головного мозга тяжелой степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области. Характеризуются возникновением очагов ушиба не только коры и базальных отделов головного мозга, но в большей степени повреждением стволовых отделов головного мозга и диэнцефальной области.

Клиника: коматозном состоянии. нескольких дней до нескольких недель, месяцев. С момента тяжелой травмы пострадавшие находятся в коматозном состоянии. Длительность утраты сознания может быть от нескольких дней до нескольких недель, месяцев. нарушения дыхания центрального характера периферические дыхательные расстройства Сразу возникают нарушения дыхания центрального характера, к которым быстро присоединяются периферические дыхательные расстройства.

Грубые вегетативные, глазодвигательные и бульбарные нарушения. Грубые вегетативные, глазодвигательные и бульбарные нарушения. Тетрапарез, изменения мышечного тонуса Тетрапарез, изменения мышечного тонуса, двухсторонние патологические рефлексы.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга Чаще встречается у детей и подростков. натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга Патоморфологические изменения - натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.

Клиника: длительное коматозное состояние, длительное коматозное состояние, грубое повышение мышечного тонуса (горметония), грубое повышение мышечного тонуса (горметония), вегетативные расстройства. вегетативные расстройства.

Переломы костей черепа % случаев Ушибы головного мозга в % случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа.

костей свода черепа Переломы костей свода черепа бывают: открытые открытые (повреждены мягкие ткани в области перелома кости); закрытые закрытые (мягкие ткани не повреждены); проникающие проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки); непроникающие непроникающие (твердая мозговая оболочка остается целой).

Линейные переломы - Линейные переломы - наиболее частый вид повреждения костей черепа.

Вдавленные переломы Вдавленные переломы бывают импрессионными (А) - импрессионными (А) - воронкообразное вдавление отломков, депрессионными (Б) - депрессионными (Б) - равномерное вдавление всего отломка.

Клинические проявления переломов основания черепа Перелом передней черепной ямки Симптом «очков» - несколько часов или суток Симптом «очков» - кровоизлияние в параорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы.

Назальная ликворея Назальная ликворея - истечение ликвора из носа. симптом «расплывающегося пятна» Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке

Перелом средней черепной ямки: кровотечение и ликворея из уха; на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры); кровоизлияние под височную мышцу.

Перелом задней черепной ямки: Гематома под апоневрозом Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка.

Сдавление головного мозга Может быть обусловлено : 1. Внутричерепной гематомой эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой 1. Внутричерепной гематомой (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой). 2. Вдавленным переломом 2. Вдавленным переломом костей свода черепа. 3. Контузионным очагом 3. Контузионным очагом, вызывающим отек и смещение головного мозга. 4. Субдуральной гидромой 4. Субдуральной гидромой.

Внутричерепные гематомы Эпидуральная гематома Эпидуральная гематома - это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа.

Источником поврежденная ветвь оболочечных артерий. Источником возникновения эпидуральной гематомы является поврежденная ветвь оболочечных артерий. средней оболочечной артерии. Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии.

Субдуральная гематома Субдуральная гематома - это скопление крови под твердой мозговой оболочкой. повреждении вен, Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам.

Внутримозгова я гематома в очагах ушиба и размозжения мозга Внутримозгова я гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга.

Клиника: компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора Вначале происходит компенсация сдавления мозга за счет вытеснения ликвора из желудочков и субарахноидальных щелей головного мозга. бессимптомным периодом после травмы «светлым промежутком» Это проявляется бессимптомным периодом после травмы - так называемым «светлым промежутком»

смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в затылочное отверстие. Дальнейшее повышение внутричерепного давления вызывает смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в затылочное отверстие.

Дислокация мозга проявляется: парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) на противоположной от гематомы стороне; расширением зрачка расширением зрачка на стороне гематомы; брадикардией; брадикардией; эпилептическими припадками. эпилептическими припадками.

сочетания любых трех из перечисленных признаков «светлого промежутка», брадикардии, очагового эпилептического припадка При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка», брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%.

Вдавленные переломы костей свода черепа Клиника: Общемозговые Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга. очаговому повреждению Симптомы, соответствующие очаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков

Контузионный очаг головного мозга вызывает отек и дислокацию мозга. Большой участок деструкции мозгового вещества, имбибированный кровью, вызывает отек и дислокацию мозга. Клиника внутричерепной гематомы Клиника при этом похожа на симптоматику внутричерепной гематомы.

Острая субдуральная гидрома ограниченное скопление ликвора в субдуральном пространстве Это ограниченное скопление ликвора в субдуральном пространстве. Клиническая картина Клиническая картина такая же, как и при внутричерепной гематоме.

Методы диагностики Клиническое обследование: Анамнез Анамнез (механизм травмы, длительность потери сознания, наличие «светлого промежутка») Объективный осмотр Объективный осмотр (повреждение мягких тканей головы, костей черепа и пр.) Неврологическое обследование Неврологическое обследование

Количественная оценка нарушений сознания ( шкала комы Глазго ) Открывание глаз Бал лы Речь Движения Движения по команде 6 Спонтанная речь 5 Локализация болевых раздражений 5 Спонтанное открывание глаз 4 Отдельные фразы 4 Отдергивание конечности на боль 4 Открывание на звук 3 Отдельные слова 3 Патологические сгибательные движения 3 Открывание на боль 2 Невнятное бормотание 2 Патологические разгибательные движения 2 Отсутствие реакции 1 Отсутствие речи 1 Отсутствие двигательных реакций 1

Оценка тяжести травмы мозга по шкале комы Глазго 3-7 баллов - тяжелая 3-7 баллов - тяжелая черепно- мозговая травма баллов – среднетяжелая 8-12 баллов – среднетяжелая черепно-мозговая травма баллов - легкая баллов - легкая черепно- мозговая травма.

Рентгенография черепа (краниография) Рентгенография черепа (краниография) выполняется вслед за осмотром больного перелома костей черепа Выявление перелома костей черепа (линейного, вдавленного) является достоверным признаком ушиба мозга.

Компьютерная томография – первоочередной метод при диагностике черепно-мозговой травмы При описании перелома на КТ необходимо обращать внимание: локализацию перелома, вид перелома (вдавленный, линейный, оскольчатый и т. д.), при вдавленном переломе – степень импрессии (вдавления отломка), направление плоскости перелома (например: перелом затылочной кости с переходом на основание черепа через большое затылочное отверстие), наличие осколков и их локализации.

Перелом теменной кости с левой стороны в двух местах (с некоторой импрессией отломков).

1 - паренхиматозная внутримозговая гематома травматического характера, 2 – участок отека вещества мозга. Имеет место также субарахноидальное кровоизлияние – обратите внимание на правую Сильвиеву щель – она заполнена гиперденсивным содержимым. На изображении в центре и справа визуализируется не совсем типично выглядящая эпидуральная гематома (у этого пациента перелом височной и теменной кости справа).

Множественные очаги контузии по типу внутримозговой гематомы в обеих гемисферах головного мозга (выделены кружками),

Вдавленный импрессионный перелом височной кости.

Люмбальная пункция и исследование ликвора. наличие субарахноидального кровоизлияния. Позволяет установить наличие субарахноидального кровоизлияния.

величине давления ликворной гипотензии ликворной гипертензии По величине давления ликвора можно судить о ликворной гипотензии (давление ниже 100 мм вод. ст.) или ликворной гипертензии (давление свыше 200 мм вод.ст.). подозрении на внутричерепную гематому от люмбальной пункции следует воздержаться. При подозрении на внутричерепную гематому от люмбальной пункции следует воздержаться.

Эхоэнцефалоскопия Срединное эхо (М - эхо) Срединное эхо (М - эхо) – отраженный сигнал формируется от эпифиза, III желудочка Направление и степень смещения М- эха указывает на сторону и величину объемного процесса

Компьютерная томография. Магнитно- резонансная томография При острой субдуральной гематоме При острой субдуральной гематоме выявляется серповидная зона гомогенного повышения плотности.

Каротидная ангиография Для гематом бессосудистой зоны. Для гематом характерно выявление бессосудистой зоны.

Наложение диагностических фрезевых отверстий при подозрении на внутричерепную гематому и невозможности проведения инструментальных исследований. Производится при подозрении на внутричерепную гематому и невозможности проведения инструментальных исследований. передних отделах височной кости Фрезевое отверстие накладывается прежде всего в передних отделах височной кости.

ревизия эпидурального и субдурального пространства Через фрезевое отверстие проводится ревизия эпидурального и субдурального пространства При обнаружении гематомы осуществляется трепанация черепа и удаление гематомы.

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ подлежат госпитализации Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации в лечебные учреждения. сотрясением и ушибами головного мозга всех степеней лечатся консервативно Больные с сотрясением и ушибами головного мозга всех степеней лечатся консервативно. сдавления головного мозга неотложного хирургического вмешательства Случаи сдавления головного мозга требуют неотложного хирургического вмешательства.

Консервативная терапия легкой черепно-мозговой травмы Постельный режим ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, Прием медикаментозных средств, направленных на ликвидацию общемозговых, очаговых и вегетативных нарушений, нормализацию сна (анальгетики, антигистаминные препараты, снотворные средства).

Консервативная терапия среднетяжелой черепно - мозговой травмы Добавляются лечебные средства: Нейровегетативная блокада Нейровегетативная блокада литическими смесями (дроперидол, аминазин, димедрол). Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию Восстанавливающие церебральную микроциркуляцию (кавинтон, эуфиллин).

ликворной гипертензии ликворной гипотензии При ликворной гипертензии – дегидратация салуретиками. При ликворной гипотензии - обильное питье. Противовоспалительная терапия Противовоспалительная терапия - при ликворее. Восстановительная метаболическая терапия Восстановительная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин) санирующие люмбальные пункции. Повторные санирующие люмбальные пункции.

Консервативная терапия тяжелой черепно - мозговой травмы На догоспитальном этапе очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс На догоспитальном этапе – в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей: очистить полость рта, носоглотки от слизи, слюны, рвотных масс, используя при этом роторасширитель, языкодержатель, аспиратор.

обеспечить вентиляцию легких В случаях грубых расстройств дыхания нужно обеспечить вентиляцию легких любым способом (дыхание «рот в рот», «рот в нос»). срочная интубация трахеи Больным показана срочная интубация трахеи, а при невозможности ее проведения - наложение трахеостомы.

В стационаре В стационаре - искусственная вентиляция легких. Добавляются лечебные средства: антигипоксантов В качестве антигипоксантов - барбитураты и оксибутират натрия. Постоянная нейровегетативная блокада Постоянная нейровегетативная блокада литическими смесями. санация трахео- бронхиального дерева питание больных через зонд. Регулярная санация трахео- бронхиального дерева. Парентеральное, а через 5-8 дней - энтеральное питание больных через зонд.

Хирургическое лечение внутричерепных гематом костно- пластическая или резекционная трепанации черепа. Применяются костно- пластическая или резекционная трепанации черепа. подвисочная декомпрессия - На завершающем этапе операции производится подвисочная декомпрессия - удаление височной кости до основания черепа.

Оперативное удаление вдавленных переломов свода черепа фрезевого отверстия, Удаление участков вдавления костей свода черепа производят из фрезевого отверстия, наложенного рядом с переломом.