СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРИМЕНЕНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ А.М.НАГИЕВ «МЕДЭРА ГОСПИТАЛ» Г.БАКУ, АЗЕРБАЙДЖАН

НАЧАЛО РАССКАЗА год Lebrec и соавтторы больных (у 38-и больных propranolol – у 36-и больных placebo) - Рандомизированное исследование - Наблюдение в течении 1 года - Они показали, что бета-блокаторы предотвращают рецидив кровотечения у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии Lebrec D et al. New England of Medicine 1981;305:

ПРОДОЛЖЕНИЕ РАССКАЗА Был опубликован ряд исследований об успешной защите НСББ от кровотечений из вен пищевода Было установлено, что они не только защищают от кровотечений, но и увеличивают выживаемость. Увеличилось количество исследований влияния бета-блокаторов на течение цирроза печени и портальной гипертензии

Эффекты бета-блокаторов Гемодинамические эффекты: - β1 адренергический рецептор: снижение сердечного выброса - β2 адренергический рецептор: вазоконстрикция Негемодинамические эффекты: - Уменьшает бактериальную транслокацию - Предотвращает спонтанный бактериальный перитонит - Снижает системное воспаление - Уменьшает риск ГЦК Krag A et al. Gut 2012;61:967-9

Порядок оценки эффективности бета-блокаторов Уровень давления печеночной вены (HVPG) показывает реакцию на лечение Ответ: ниже 120 мм.рт.ст или снижение на 10% от базального Острый ответ: падение давления на в/в ведение пропанола Снижение HVPG снижает риск декомпенсации и кровотечения из варикозно расширенных вен. По Baveno Consensus рекомендуется всем больным измерять HVPG На практике: 25% снижение базального пульса и артериального давления

GROSZMANN RJ ET AL. NEJM 2005; 353: MANDORFER M ET AL. DIG LIVER DIS 2017; 49:3-10 Для чего используются бета-блокаторы? При варикозном расширении вен пищевода: Неэффективна при пред первичной профилактике Эффективна только при первичной профилактике Вторичная профилактика с лигацией варикозных вен пищевода

Консенсус Baveno VI Не назначать бета-блокаторы, если нет варикозно расширенных вен или они небольшого диаметра Назначаются, если есть риск кровотечения из небольших варикозно расширенных вен или цирроз в стадии C по Чайлд-Пю. Бета-блокаторы или облигация варикозных вен пищевода для первичной защиты при варикозных венах средне-большого калибра Применяются традиционные бета-блокаторы (пропранолол и надолол) и карьведилол de Francis R et al. J Hepatol 2015;63:

Момент изменения истории Serste и соавт., 2010 год - Единичный центр, наблюдательное проспективное исследование пациентов Показано, что бета-блокаторы снижают выживаемость у пациентов с рефрактерным асцитом Serste T et al. Hepatology 2010;52:

Окно цирроза В 2012 году Krag и соавтторы представили «гипотезу окна» Дальше... Было проведено много исследований A.Krag et al. Gut 2012;61:967-9

БЕТА-БЛОКЕРЫ ДОЛЖНЫ ОТМЕНЯТСЯ Когда открывается окно? Компенсированный цирроз печени – открывается при выявлении варикозных вен средне-большого калибра Когда закрывается окно? Декомпeнcированный цирроз печени: Рефрактерный асцит, нарушение кровообращения из-за парацентеза Систолическое артериальное давление <100 мм.рт.ст., среднее АД<80 мм.рт.ст. Острая почечная недостаточность Гепаторенальный синдром Спонтанный бактериальный перитонит, сепсис

Доза бета-блокаторов (Пропранолол) Serste и соавтторы указали что, в исследованиях в которых пациенты получали пропранолол в дозе 160 мг, увеличивалось смертность. При исследованиях доказано что низкая доза (40-80 мг) не влияет на показатель смертности Суточная доза 40 мг может быть безопасной даже при терминальном циррозе

Карведилол Существует дополнительный анти-α-1-рецепторный эффект Уменьшает портальную гипертензию больше чем пропранолол Увеличивает выживаемость при декомпенсированном циррозе Но, еще больше уменьшает среднее артериальное давление и сердечный выброс Если есть факторы риска у больных с декомпенсированным циррозом рекомендуется прекратить прием препарата Sinha R et al. J Hepatol 2017;67:40-46 Kimake V et al. J Clin Exp Hepatol 2016; 6(3):

Консенсус Baveno VI ( недавно добавлено ) Если наблюдается рефрактерный асцит и спонтанный бактериальный перитонит, то должен быть рассмотрен прием препарата. При назначении бета-блокаторов может не наблюдаться побочных эффектов, но несмотря на это, следует внимательно следить за течением болезни У пациентов с низким артериальным давлением и почечной недостаточностью дозу следует уменьшать или прекратить прием препарата. de Francis R et al. J Hepatol 2015;63:

ВЫВОДЫ Бета-блокаторы по-прежнему остаются единственными препаратами при лечении портальной гипертензии При компенсированном циррозе неэффективны, если портальное давление не слишком велико Однако при повышенном портальном давлении эффективны, увеличивают продолжительность жизни. Следует проявлять осторожность при назначении препарата у пациентов с декомпенсированным циррозом на терминальной стадии

27-28

Website:

Дякую за увагу! Спасибо за внимание! Diqqətinizə görə minnətdaram!