СТОЛБНЯК ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. (TETANUS)

Столбняк - острое инфекционное заболевание вызванное токсином анаэробного спорообразующего микроорганизма Clostridium tetani, который избирательно поражает определенные структуры нервной системы, следствием чего является постоянное тоническое напряжение скелетных мышц и периодические генерализованные судороги.

Этиология Возбудитель Clostridium tetani относится к спорообразующим бактериям. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы.

Этиология Важнейшей особенностью вегетативных форм является способность вырабатывать экзотоксин - один из сильнейших биологических ядов (по силе действия уступает только ботулиническому токсину). Экзотоксин содержит следующие повреждающие фрагменты: -тетаноспазмин; -тетанолизин; -гемолизин.

Эпидемиология Высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышенной обсемененностью почвы возбудителем.

Эпидемиология Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже.

Эпидемиология В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями.

Тотальная мышечная ригидность у новорожденного

Эпидемиология В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.). Больные эпидемиологической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

Эпидемиология

Патогенез Входными воротами при столбняке служат поврежденная кожа и слизистые. Особенно опасны колотые раны и раны, имеющие глубокие карманы, где создаются анаэробные условия, способствующие размножению возбудителя и накоплению экзотоксина.

Патогенез Токсин с током крови и по нервным волокнам попадает в головной и спинной мозг, нарушает проведение нервных импульсов, вызывая тоническое напряжение мышц и их судорожное сокращение. Поражение важнейших центров продолговатого мозга может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности.

ТЕТАНОСПАЗМИН Двигательные волокна периферических нервов Спиной, продолговатый мозг Ретикулярная формация Паралич вставочных нейронов периферических нервов Патогенез

Клиника Инкубационный период колеблется от 1 до 21 суток (иногда превышает 30 суток), чаще 12 недели. Клинические проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Клиника Столбняк начинается всегда остро, как правило, на фоне удовлетворительного самочувствия. Иногда ему предшествуют умеренно выраженные проявления астеновегетативного синдрома: головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц вокруг раны.

Клиника Тризм – напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц. Больной не может открыть рот - «челюсть- замок».

Клиника Сардоническая улыбка: лоб наморщен, рот растянут в улыбке, углы его опущены. Поражаются мимические мышцы, что придает лицу своеобразное выражение (одновременно улыбки и плача).

Клиника Далее развивается ригидность (напряжение) мышц затылка, шеи, спины, живота, конечностей. Вследствие резкого тонического напряжения мышц спины больной выгибается дугой в постели, упираясь только затылком и пятками (опистотонус). Живот, из-за напряжения мышц, становится твердым, доскообразным. Развивается напряжение мышц конечностей (за исключением кистей и стоп).

Клиника ОПИСТОТОНУС

Клиника На фоне постоянного тонического напряжения возникают болезненные судорожные сокращения различных мышечных групп (клонические судороги), которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях они появляются 1-2 раза в сутки, а в тяжелых – продолжаются непрерывно. Судороги провоцируют любые раздражители: звук, свет, сквозняк.

Клиника У больного страдальческое выражение лица, обильное потоотделение. Температура тела поднимается до о С. Нарушается деятельность сердечно- сосудистой и дыхательной систем. Паралич дыхательных мышц и важнейших центров продолговатого мозга может привести к остановке дыхания и сердечной деятельности. Летальность при столбняке от 25 до 70 %.

Дифференциальная диагностика Бешенство – анамнез разный, при бешенстве гидрофобия, расслабление мышц между судорожными приступами. Менингоэнцефалит любой другой этиологии (в связи с ригидностью мышц шеи – менингоэнцефалит протекает с нарушением сознания и характерными изменениями спинно-мозговой жидкости. Эпилепсия. Истерия.

Лечение Госпитализация в ОИТР инфекционной больницы, минуя приемный покой. Первичная хирургическая обработка раны, манипуляцию проводят под наркозом, чтобы не спровоцировать судороги. В палате необходима тишина, затемненные окна, медперсонал должен носить мягкую обувь, работать в маске и перчатках. Проводить профилактику пролежней и пневмонии.

Лечение Противостолбнячная сыворотка (ПСС) по методу Безредко (дробно) тыс. МЕ внутримышечно однократно или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) 900 МЕ (6 мл) внутримышечно однократно, который является более эффективным; частью сыворотки можно обколоть рану. Для борьбы с судорогами применяют: седуксен, промедол, димедрол, аминазин, дроперидол, клизмы с хлоралгидратом. ИВЛ Дезинтоксикационная терапия. Антибактериальные препараты назначают при тяжелых формах для профилактики пневмонии и сепсиса.

Активная иммунизация После перенесенного заболевания иммунитет не формируется, то вместе с лечением проводят активную иммунизацию анатоксином столбнячным (АС) в дозе по 0,5 мл трижды с интервалом 3-5 дней.

Выписка реконвалесцентов Выписка из стационара после полного клинического выздоровления. К работе приступают через 1,5-2 месяца. Диспансерное наблюдение проводится в течение 2-х лет.

Неспецифическая профилактика Санитарно-просветительная работа по профилактике травматизма среди населения и своевременная обработка ран.

Специфическая плановая профилактика Проводится согласно календарю прививок от 2006 года. Вакцинация в 3 мес, 4 мес, 5 месяцев – вакциной АКДС. Первая ревакцинация в 18 мес -- вакциной АКДС. Вторая ревакцинация в 6 лет – АДС. Третья ревакцинация в 16 лет – АДС или АДС-М. Последующие – каждые 10 лет до 66 лет – АДС или АДС-М.

Специфическая экстренная профилактика Проводится при ранениях, ожогах, обморожениях, укусах животными, криминальных абортах, родах на дому, операциях на ЖКТ. С этой целью у пострадавшего берут кровь для определения титра специфических антител.

Определение титра антител Для определения титра антител к столбнячному анатоксину используют реакцию нейтрализации токсина in vivo, реакцию непрямой гемагглютинации и иммуноферментный анализ.

Определение титра антител Реакция нейтрализации обладает высокой чувствительностью (0,001 МЕ/мл) и определяет, главным образом, антитела класса IgG. Реакция гемагглютинации проста, выявляет преимущественно lgM-антитела, обладающие способностью связываться с токсином, но не нейтрализуют его. Широко применяется иммуноферментный анализ.

Определение титра антител В настоящее время в Донецкой Народной Республике серологические исследования сыворотки крови на напряженность иммунитета к столбняку проводятся методом иммуноферментного анализа (ИФА) - количественное определение антител класса IgG к столбнячному анатоксину.

Определение титра антител С целью слежения за состоянием коллективного иммунитета согласно приказу МЗ ДНР от «Об организации лабораторного мониторинга за инфекционными заболеваниями в 2018 году» на напряженность иммунитета к столбняку исследовано 455 сывороток, выявлено 35 незащищенных лиц (7,7%).

Определение титра антител Иммуноферментный тест количественного определения антител класса IgG к столбнячному анатоксину в сыворотке и плазме крови человека проводят с использованием набора для иммуноферментного анализа Анти-столбнячный анатоксин ИФА(Anti-Tetanus Toxoid ELISA).

Определение титра антител В набор включены 8-луночные стропы, разделяемые на отдельные лунки, покрытые столбнячным анатоксином. На первой реакционной стадии в лунках инкубируют разведенные исследуемые образцы. Имеющиеся в положительных образцах специфичные антитела класса IgG (а также классов IgA и IgM) к столбнячному анатоксину связываются с антигенами.

Определение титра антител Для выявления связавшихся антител проводят вторую инкубацию, используя меченные ферментом антитела к IgG человека (конъюгат фермента), способные вызвать цветную реакцию. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации антител к столбнячному анатоксину в образце.

Определение титра антител ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ <0,01 МЕ/мл Иммунитет отсутствует; требуется первичная вакцинация или ревакцинация в зависимости от анамнеза, серологический контроль через 4 – 8 недель. 0,01 – 0,1 МЕ/мл Поствакцинальная защита сомнительная; требуется ревакцинация, серологический контроль через 4 – 8 недель.

Определение титра антител ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ >0,1 – 0,5 МЕ/мл Имеется кратковременная поствакцинальная защита; рекомендуется ревакцинация. >0,5 – 1,0 МЕ/мл Имеется поствакцинальная защита; ревакцинацию или серологический контроль рекомендуется проводить минимум через 3 года. Примечание: ревакцинация при концентрации антител>0,5 МЕ/мл может привести к нежелательным побочным эффектам

Определение титра антител ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ >1,0 – 5,0 МЕ/мл Имеется долговременная поствакцинальная защита; ревакцинацию или серологический контроль рекомендуется проводить минимум через 5 лет. >5,0 МЕ/мл Имеется долговременная поствакцинальная защита; ревакцинацию или серологический контроль рекомендуется проводить минимум через 8 лет.

Специфическая экстренная профилактика Если титр более 0,1 МЕ/мл, то специфическая профилактика не проводится. Если от 0,01-0,1 МЕ/мл – вводят 0,5 мл АС подкожно в подлопаточную область. Менее 0,01 МЕ/мл – вводят 1 мл АС подкожно под лопатку, а другим шприцем в другую часть - ПСС 3 тыс. МЕ внутримышечно по методу Безредко или ПСЧИ 250 МЕ.

В разгар заболевания типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы результатов клинико- биохимических исследований ликвора, крови и мочи.

Профилактика Такая схема введения вакцины обеспечивает достаточно высокую напряженность иммунитета – более 0.2 ЕД/мл. Вакцинация бывает неэффективной у истощенных, ослабленных детей, при иммунодефиците.

Профилактика На результатах как первичной вакцинации, так и ревакцинации существенно сказывается здоровье ребенка перед вакцинацией, четкое соблюдение интервалов между прививками, качество вакцины. Кроме того около 5% лиц оказываются рефрактерными к анатоксину. Таким образом, вакцина не является абсолютной гарантией защиты от столбняка.

Выполнение планов профилактических прививок по ДНР за 12 мес г. Плановые прививки Вакцинация: – дифтерия, коклюш, столбняк – дифтерия, столбняк 1-я Ревакцинация: – дифтерия, коклюш, столбняк – дифтерия, столбняк План Выполнено (68%) 975 (53,8%) (60,3%) 2493 (63,1%)

Выполнение планов профилактических прививок по ДНР за 12 мес г. Плановые прививки Ревакцинация против дифтерии и столбняка: – 6 лет с старше – 14 лет и старше – 24 года и старше – прочие взрослые План Выполнено (83,0%) (73,4%) (62,8%) (38,2%)