Инструментально-лабораторные критерии отбора пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью на различные варианты ресинхронизирующей терапии Якуш Н.А., Романовский Д.В., КурлянскаяЕ.К., Атрощенко Е.С., Островский Ю.П. Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

Цель исследования выявить факторы, влияющие на эффективность бивентрикулярной кардиостимуляции и сочетанное применения эпикардиальной бивентрикулярной кардиостимуляции с хирургической коррекцией атриовентрикулярной недостаточности, у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Дизайн исследования Отсутствие ответа на лечение Положительный ответ на лечение Отсутствие ответа на лечение Положительный ответ на лечение Эффект ресинхронизирующей терапии считали положительным при уменьшении КСО ЛЖ пациента по отношению к исходному значению на 10% и более, (Yu C.M. et al. // Circ., 2005, 112: ).

Критерии включения в исследование Ишемическая или дилатационная кардиомиопатия, класс тяжести ХСН III-IV по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии ФВ ЛЖ менее 35% Длительность комплекса QRS более 120 мс Наличие механической диссинхронии миокарда, подтвержденной ЭхоКГ (пресистолическая аортальная и легочная задержка > 140 мс, межжелудочковая задержка > 40 мс) Недостаточность АВ- клапанов Критерии исключения из исследования Ревматический генез ХСН Аортальная регургитация выше 2-й степени Постоянная форма фибрилляции предсердий Предполагаемая низкая приверженность пациента к участию в протоколе исследования Психические расстройства Злоупотребление алкоголем и наркотиками

Методы исследования тест 6-минутной ходьбы ЭКГ в 12 отведениях эхокардиография с тканевым допплером биохимический анализ крови BNP Всем больным были выполнены эхокардиография с ЭКГ- мониторированием, определение мозгового натрий-уретического пептида (BNP) исходно и через 6 месяцев после лечения. Результаты исследования В 1-й группе через 6 месяцев после лечения наблюдалось 5 (24%) пациентов с отрицательным ответом на лечение, четверо из них умерли в течение 1 месяца наблюдения. Во 2-й группе наблюдалось 7 (26%) пациентов с отрицательным ответом на лечение.

Распределение пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от ответа на лечение через 6 и 12 месяцев после операции 1-я группа 2-я группа Результаты исследования

Показатели Исходно 6 месяцев 12 месяцев НРРР КДО (В-режим), мл 493 ( ) 261,3 ± 22,6^225,3 ± 27,4*228,3 ± 23,6* КСО (В-режим), мл 375 ( ) 191,1 ± 20,2^152,2 ± 19,1*149,6 ± 20,6* ФВ (В-режим), % 17,4 (10 21) 25,9 ± 1,9^34,6 ± 2,4*38,3 ± 2,5* сДЛА, мм рт. ст. 52 (45 55) 43,2 ± 2,5^36,6 ± 1,4*37,9 ± 1,7* Показатели ВСГ среди «нереспондеров» и «респондеров» в 1-й группе наблюдения исходно и после лечения в течение 12 месяцев наблюдения Примечание: Н – «нереспондеры», Р – «респондеры» ^ - р<0,05 - достоверность различий между респондерами и нереспондерами * - р<0,05 – достоверность различий в группе Р в динамике

Показатели ВСГ среди «нереспондеров» и «респондеров» 2-й группы наблюдения исходно и после лечения в течение 12 месяцев наблюдения Показатели Исходно 6 месяцев 12 месяцев НРНР НР КДО(В-режим), мл 441 ± 38,2 306,4^ ± 22,4 400,2 ± 47,9 269,4^* ± 20,9 380,3 ± 50,9 266,6 ^* ± 27,4 КСО (В-режим), мл 371,6 ± 37,2 232^ ± 20,1 324,4 ± ,8 ^* ± 17,9 301,6 ± 52,6 173,5 ^* ± 23,1 ФВ (В-режим),% 18,8 ± 1,9 24,7^ ± 1,6 23,4 ± 3,6 35,1 ^* ± 1,8 22,9 ± 3,5 36,9 ^* ± 2,4 cДЛА, мм рт.ст. 48,7 ± 2,3 39,9^ ± 1,7 44,8 ± 1,9 33,7^ ± 2,3 50,4 ± 5,6 32^* ± 2 Примечание: Н – «нереспондеры», Р – «респондеры» ^ - р<0,05 - достоверность различий между респондерами и нереспондерами * - р<0,05 – достоверность различий в группах Н и Р в динамике

Динамика класса ХСН, уровня BNP у пациентов двух групп с положительным ответом на лечение * - р < 0,05 ФК ХСНBNP, пг/мл

Динамика ФК ХСН, уровня BNP, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у пациентов 2-й группы с отсутствием ответа на лечение * - р < 0,05

Анализ эхокардиографических и лабораторных показателей выявил, что наиболее значимыми факторами, определяющими положительный ответ на транс венозную имплантацию бивентрикулярных устройств, являются степень митральной регургитации менее 3-й и уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) менее 1627 нг/мл. В группе пациентов с хирургической коррекцией атриовентрикулярной недостаточности и одновременной эпикардиальной имплантацией бивентрикулярных кардиостимуляторов наиболее значимым показателем, определяющим положительный гемодинамический ответ, явился КСО ЛЖ менее 323 мл (р<0,001). Проведенный анализ позволил выявить факторы, которые могут служить дополнительными к общепринятым критериям отбора пациентов на различные варианты ресинхронизирующей терапии, и разработать алгоритм ведения пациентов с ХСН ФК III-IV с признаками механической диссинхронии миокарда..

Пациенты с ХСН ФК III-IV, ФВ 120 мс с признаками механической диссинхронии миокарда Медикаментозная терапия в течение 3 месяцев Неэффективна Продолжить медикаментозную терапию ЭхоКГ МР 3 ЭхоКГ МР > 3 BNP 1627 пг/мл Эффективна КСО > 323 мл КСО 323 мл Трансвенозная имплантация бивентрикулярных ЭКС Лист ожидания на трансплантацию сердца Сочетание эпикардиальной бивентрикулярной стимуляции с коррекцией АВ-недостаточности BNP > 1627 пг/мл Алгоритм ведения пациентов с ХСН ФК III-IV с признаками механической диссинхронии миокарда

Вывод Степень митральной регургитации менее 3-й для трансвенозной бивентрикулярной кардиостимуляции и конечно-систолический объем ЛЖ менее 323 мл для сочетанного способа ресинхронизирующей терапии являются дополнительными критериями отбора на различные варианты ресинхронизирующей терапии.