Острый панкреатит Кафедра Хирургии Подготовил: Мирзаев С. Куратор: м.м.н. ассистент Жанбырбаев С.Ж «К АЗАХСТАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ »

Острый панкреатит 2 Это острое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся комплексом морфофункциональных изменений в поджелудочной железе, пара панкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые обусловливают клиническую картину, развитие осложнений и исход заболевания. Эти изменения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям функций жизненно важных органов, создают основу развития неотложного и даже критического состояния у больного.

Структура нозологических форм и летальности при панкреатите 3 Острый панкреатит отёчная форма – 80%панкреонекроз – 20% Летальность< 1%10%30% стерильный 40% инфицированный 60%

Положение поджелудочной железы в брюшной полости (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 - ventriculus; 2 - a. et v.gastrica sinistra; 3 - lien; 4 - lig.phreniсolienalis; 5 - lig.gastrolienale; 6-corpus pancreatis; 7 - cauda pancreatis; 8 –место прикрепления mesocolon transversum; 9 – flexura duodenoejunalis; 10 – caput pancreatis; 11 – duodenum; 12 – foramen epiploicum; 13 – lig.hepatoduodenale; 14 – hepar; 15 – lig.hepatogastricum; 16 – vesica fellea. 4

Варианты артерий поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis. 5

Ферменты поджелудочной железы Фермент СубстратПродукт расщепления Трипсин (химотрипсин) Протеазы, протеин, полипептиды Низшие пептиды, аминокислоты Липаза ЖирЖирные кислоты, глицерин Амилаза Крахмал, гликоген Декстраны, мальтоза Мальтаза МальтозаГлюкоза Лактаза ЛактозаГлюкоза, галактоза Инвертаза СахарозаГлюкоза, фруктоза Ренин КазеинПараказеин Эрипсин Пептоды, альбумозыаминокислоты Нуклеаза Нуклеины- 6

Этиология острого панкреатита Заболевания внепеченочных желчных путей – 45% (ЖКБ, заболевания большого дуоденального соска и др.) Алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя – 32-47% Посттравматический панкреатит – 5- 10% Идиопатический панкреатит – 3-7% 7

Классификация острого панкреатита Отечная форма (интерстициальный) панкреатит. Стерильный панкреонекроз. Стерильный панкреонекроз. Инфицированный панкреонекроз. Инфицированный панкреонекроз. Панкреатогенный абсцесс. Панкреатогенный абсцесс. Псевдокиста (инфицированная псевдокиста). Псевдокиста (инфицированная псевдокиста). 8

9 I. По этиологии: 1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный) 2. Вторичный панкреатит а) билиарный б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденального сосочка и периампулярной области) в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз, язва двенадцатиперстной кишки и др.) II. По характеру морфологических изменений: 1. Отечный панкреатит (интерстициальный). 2. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):а) геморрагический, б) жировой, в) смешанный: а) мелкоочаговый, б) крупноочаговый, в) тотальный 3. Гнойный панкреатит: а) неинфицированные и инфицированные секвестры, б) абсцесс железы, в) флегмона железы, г) абсцесс или флегмона железы с гнойным пара панкреатитом, д) гнойный парапанкреатит. 4. Осложнения гнойного панкреатита: а) свищи поджелудочной железы и полых органов; б) аррозии крупных сосудов; в) секвестрация железы; г) ложные гнойные кисты. Классификация острого панкреатита

I. По характеру гнойно-некротического процесса: I. По характеру гнойно-некротического процесса: 1)Стерильный некроз: 1)Стерильный некроз: а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке 2)Стерильное жидкостное образование (псевдокиста): 2)Стерильное жидкостное образование (псевдокиста): а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке; а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке; 3)Инфицированный некроз: 3)Инфицированный некроз: а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; 4)Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»): 4)Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»): а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке; а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке; 5)Смешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей с жидкостными образованиями (стерильные или инфицированные). 5)Смешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей с жидкостными образованиями (стерильные или инфицированные). II. По локализации: II. По локализации: 1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, в в том числе в брыжейке кишок) 1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, в в том числе в брыжейке кишок) 2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины) 2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины) III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых некрозов и гнойных осложнений): III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых некрозов и гнойных осложнений): 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки; 4) Параколический; 5) Паранефральный. 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки; 4) Параколический; 5) Паранефральный. 10

Классификация острого панкреатита 1. Отечный интерстинальный панкреатит 1. Отечный интерстинальный панкреатит 2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз): 2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз): - очаговый панкреонекроз (некроз до 30% ткани поджелудочной железы); - очаговый панкреонекроз (некроз до 30% ткани поджелудочной железы); - массивный панкреонекроз (30-60% ткани поджелудочной железы); - массивный панкреонекроз (30-60% ткани поджелудочной железы); - тотально-субтотальный панкреонекроз (более 60% ткани поджелудочной железы); - тотально-субтотальный панкреонекроз (более 60% ткани поджелудочной железы); 3. Билиарный панкреатит 3. Билиарный панкреатит 11

Алгоритм комплексного лечения острого панкреатита Диагностика определение тяжести и прогноза определение степени эндогенной интоксикации интерпретация инструментальных методов исследования Лечебные мероприятия Оценка общего состояния пациента в динамике 12

Лабораторная диагностика острого панкреатита 1. общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов 2. общий анализ мочи 3. амилаза крови, диастаза мочи 4.креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты 5.протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома) 6.RW, HBsAg, a-HCV, ВИЧ 7. Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя. 13

Инструментальная диагностика острого панкреатита Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка) 14

УЗ- признаки острого панкреатита Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ 15 Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

КТ признаки деструктивного панкреатита 16 Крупноочаговый панкреонекроз.

КТ признаки деструктивного панкреатита 17 Субтотальный панкреонекроз КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА Мелкоочаговый панкреонекроз

18 Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди. киста КТ признаки деструктивного панкреатита

Лапароскопические признаки панкреонекроза 19 бляшки стеатонекроза геморрагический выпот гипертензия желчного пузыря токсический гепатит

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [C] Хронические заболевания 1. Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы 2. Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификации 3. Легкие хронические обструктивные/ рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия/гиперкапния/полицитемия/легочная гипертензия 4.Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ 5. Иммунная система: иммуноподавляющая/химио/лучевая терапия; иммунодефицитные заболевания (лимфома, лейкемия, СПИД и т.п.) При положительном ответе на любой из пунктов раздела к общему числу баллов следует добавить: 5 баллов для не оперированных пациентов или после экстренных операций либо 2 балла для пациентов после плановой операции 20

Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson При поступленииВ течении первых 48 часов Возраст больного > 55 лет Снижение гематокрита > 10% Лейкоцитоз > 16 Повышение азота мочевины > 1.8 ммоль/ л Глюкоза сыворотки > 11 ммоль/ л Уровень кальция < 2 ммоль/ л ЛДГ сыворотки > 300 МЕ PaO 2 артериальной крови < 60 мм рт.ст. АСТ сыворотки > 250 МЕ Дефицит оснований > 4 мэкв/ л Расчётная потеря (секвестрация) жидкости > 6 л. Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков ( баллов) по Ranson 0-2 балла < 5% 3-4 балла 20% 5-6 баллов 40% 7-8 баллов 100% 21

Стратегические направления ведения и лечения больных с панкреонекрозом Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA) Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия) Идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение PCT) Интенсивная терапия (поддержание адекватного уровня доставки О 2, нутритивная поддержка, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация) Своевременная хирургическая санация Антибактериальная профилактика и терапия Блокада секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза, профилактика стресс-язв 22

Многокомпонентная интенсивная терапия Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела Обезболивание: - эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час) - нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100 мг 3 раза в сутки) Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания): - препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в - препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в 23

Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания): - контрикал не менее ед/сут - гордокс не менее ед/сут Профилактика гнойных осложнений: - пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки в/в - при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем, меропенем Детоксикация: - экстракорпоральные методы детоксикации - эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами 24 Многокомпонентная интенсивная терапия

Возможные пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе Транслокация микроорганизмов из толстой кишки Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция) Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование) Трансбилиарный путь (через желчные пути) Из двенадцатиперстной кишки (через ductus pancreaticus) 25

Системные осложнения панкреонекроза Панкреатогенный шок Полиорганная недостаточность Тяжёлый сепсис (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция) Септический шок 26

Хирургическая тактика Многоцелевая интенсивная терапия (под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ)) сдерживание инфекции в некротических очагах до завершения секвестрации, предоперационная подготовка : Хирургическое лечение: I ЭТАП – Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели заболевания II ЭТАП – Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания 27

Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004) 28 Характер хирургической тактики Ограниченный Распространенный Жидкостные образования В брюшной полости Забрюшинной локализации 1 неделя заболевания Лапароскопия +± Санация брюшной полости +± Дренирование брюшной полости +± Пункция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ контролем -+ Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе заболевания При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транскутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование 2 неделя заболевания Доступ Срединная лапаротомия Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия Некрсеквестрэктомия ±+ Дренирование забрюшинного пространства «закрытый» метод«открытый», реже «полуоткрытый» метод Оптимальный режим повторных вмешательств «по требованию»«по программе»

Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004) 29 Характер гнойно- некротического очага Клинико-морфологическая форма Инфицированный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз+абсцесс Абсцесс или инфицированная псевдокиста Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом Некротическая масса соизмерима с экссудативной Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален Сроки заболевания 1-2 неделя 2-3 неделя 3-4 неделя и более Варианты хирургической тактики I этап Лапаротомия Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем II этап При неэффективности транскутанных методов - лапаротомия III этап Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем Доступ Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия Одно- и/или двухсторонняя субкостальная лапаротомия Внебрюшинный (люмботомия) или субкостальная лапаротомия Дренирование забрюшинного пространства «Открытый», реже «полуоткрытый» методы «Закрытый», реже «полуоткрытый» методы Оптимальные режимы некрсеквестрэктомий «По программе» через часа «По программе» через часа «По требованию»

Лапароскопия показана Пациентам с перитонитом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости При стойком повышении внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст. 30

Показания к лапаротомному вмешательству Распространенные инфицированные формы панкреонекроза (в том числе, при неэффективности транскутанного дренирования) Неэффективность комплексной консервативной терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность) Стойкое повышение внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст. 31

Хирургические доступы к поджелудочной железе: 1 – правый трансректальный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 3 – поперечный разрез (Шпренгель); 4 – косопоперечный разрез (С.П.Федоров); 5 – углообразный разрез (Черни); 6 – косопоперечный разрез (Аирд); 7 – углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 – левый трансректальный разрез; 9 – поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 – поясничный разрез для подхода к головке железы. 32

Дренаж Пенроза -Микулича 33 Конструктивные особенности дренажных систем

Показания к проведению транскутанных лечебно-диагностических вмешательств Признаки синдрома системной воспалительной реакции, не позволяющие исключить инфицирование Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до 50 мл) Наличие эхо-окна для безопасной пункции 34

Схема дренирования постнекротической кисты двухпросветным дренажем со сквозным капиллярным проводником 35 сквозной капилляр промывание полости кисты через отверстие в капилляре полость кисты двухпросветный дренаж, установленный в полости кисты

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКТИРОВАНИЯ И ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ (устройство дренирования полостных образований УДПО разработано В.Г.Ившиным и соавт. (1991 г.)) 36

Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием 37

Пункция кисты поджелудочной железы 38

Селективная ангиография селезеночной артерии больного В. 39 В проксимальном сегменте визуализируется ложная аневризма вследствие прорыва крови в кисту хвоста поджелудочной железы

Целиакография больного Л. 40 Стрелкой обозначено место кровотечения из ложной аневризмы гастродуоденальной артерии