Особенности клинического обследования больных с заболеваниями зубочелюстной системы, требующими ортопедического лечения ПОДГОТОВИЛА : СТУДЕНТКА ГР ФАК. СТОМ. ТОКТАМЫСОВА АСЕМ Медицинский университет Караганды Школа стоматологии Караганда, 2019 г

Введение Восстановительные ортопедические вмешательства проводятся с целью полной реабилитации зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их топографических и функциональных взаимоотношений. Поэтому для освоения специальности врача-ортопеда важно знание не только анатомии и физиологии органов, составляющих зубочелюстную систему, функционального назначения отдельных анатомических образований, но и их функциональных взаимоотношений в процессе приема пищи, при разговоре, мимике.

Зубочелюстная система совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомически и функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят:. твердые ткани кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти;. зубы, образующие зубные ряды, система органов, предназначенных для откусывания, дробления и размельчения пищи;. височно-нижнечелюстной сустав (их два) подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа;. жевательные и над подъязычные мышцы, обеспечивающие пространственное перемещение нижней челюсти по отношению к неподвижной верхней челюсти;. мимические мышцы, губы, щеки, небо, язык комплекс органов, выполняющих функцию захватывания пищи, формирования и глотания пищевого комка; функцию речи;. слюнные железы, предназначенные для смачивания и первичной ферментативной обработки пищи.

Субъективные симптомы симптомы, выявленные при опросе больного, т. е. те ощущения, которые испытывает (стал испытывать) и отмечает человек с какого-то периода времени. Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпаторного, инструментального и аппаратурного исследования. Таким симптомом может быть, например, увеличение подвижности зуба. «Семиотика» учение о признаках болезни и патологических состояний (синоним симптоматология). Диагноз (греч. diagnosis распознавание) краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), выраженное с применением медицинских терминов, обозначающих название болезни (травмы), ее формы и определяющее индивидуальные особенности данного организма. Диагностика это сложный и ответственный процесс в деятельности врача, необходимыми элементами которого являются аналитическая и синтетическая работа мысли, опирающаяся на данные по изучению больного.

ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ 1) выявление субъективных симптомов (анамнез); 2) выявление объективных симптомов при помощи различных методов поликлинического обследования; 3) установление морфологических изменений при помощи поликлинических и лабораторных методов исследования; 4) определение функциональных нарушений по результатам лабораторных исследований; 5) установление нозологической формы болезни; 6) вскрытие этиологических моментов, вызвавших болезнь; 7) установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного; 8) прогноз.

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ) Анамнез (греч. anamnesis воспоминание) совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и(или) знающих его лиц. При первой встрече с больным необходимо внимательно выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жалобы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболевания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоящий момент, выясняют условия жизни и труда. Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных ощущений больного приходит к определенным предположениям о характере заболевания (острое воспаление, хроническое течение и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную форму заболевания, этиологический момент.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На этом этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубочелюстную систему. Данные объективного исследования, подтверждающие субъективные симптомы, увеличивают достоверность предположения, сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при объективном исследовании новые симптомы, входящие в определенный клинический комплекс, еще более приближают к раскрытию форм заболевания. Объективное исследование включает: осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопические и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования. Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд показателей лабораторных исследований требуют уточнения по субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый болезненность при пальпации или перкуссии).

Осмотр и обследование лица При осмотре визуально отмечают морфологические особенности лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их функциональные характеристики. Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1), степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта.

Рис. 1. Анатомические образования нижней трети лица. 1 носогубная складка; 2 верхняя губа; 3 фильтр; 4 угол рта; 5 линия смыкания губ; 6 красная кайма губ; 7 подбородочная складка. Рис. 2. Варианты соотношения передних зубов с красной каймой губ при улыбке.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предположить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов; 4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений акромегалическое лицо (следовательно, и акромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко Кушинга; 6) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном уходе за полостью рта позволяет предположить наличие железодефицитной анемии.

Рис. 3. Выраженность подбородочной и носогубной складок. Мокнущие углы рта при значительной потере зубов, обусловившей снижение окклюзионной высоты. Рис. 4. Моменты (ав) измерения относительных размеров нижнего отдела лица.

Осмотр и обследование органов полости рта При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе. Обследование проводят в следующей последовательности: 1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них и взаимоотношения зубных рядов; 3) оценка слизистой оболочки рта; 4) оценка челюстных костей.

Рис. 5. Положение стоматологического зеркала при обследовании зубов. Рис. 6. Изменение формы зуба (аномалия развития). Рис. 7. Нарушение формы зубов при гипоплазии. Рис. 8. Нарушение формы зубов при дисплазии Капдепона.

Одонтопародонтограмм а Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует несколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонтограмма это запись результатов исследования коронковой части зуба и функционального состояния пародонта в виде таблицы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рентгенографии.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии тканей зубов верхней и нижней челюстей: С кариес, Р пульпит, Pt периодонтит, R корень, п пломба, К зуб покрыт искусственной коронкой, И искусственный зуб, замещающий отсутствующий. В этих же клетках стрелкой можно отметить направление смещения подвижного зуба. В следующие клетки вносят данные зондирования и обводят кружком цифры, соответствующие глубине периодонтального кармана, ориентируясь на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы: N патологических изменений нет; 0 зуб отсутствует; `/ I степень атрофии (зонд погружается на глубину, равную половине вертикального размера коронки); /, II степень атрофии (погружение зонда равно величине вертикального размера коронки); 3/ атрофия III степени (зуб подлежит удалению). Функциональное состояние пародонта при различной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных единицах.

Рис. 9. Одонтотродонтограмма.

Метод перкуссии (выстукивание) Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, легко постукивая инструментом по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхностей зуба. Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, резорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и оттенок звука. Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук более громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение. Притуплённый звук характерен для расстройства кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар. При хронических патологических изменениях в зоне верхушки корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой перкуссии.

Рис. 11. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкуссии.

Метод зондирования Рис. 12 Положение зонда при обследовании коронки зуба (а) и десневой бороздки (б). Определяют наличие и глубину периодонтального кармана с помощью углового стоматологического зонда, конец которого обязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга (рис. 12). Зонд без усилий вводят в десневую бороздку поочередно с четырех сторон: вестибулярной, оральной и контактных.

Пальпация Рис. 13. Пальпаторное (а) и инструментальное (б) определение подвижности зуба. Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, определяя при этом следующее: 1) число имеющихся зубов; 2) наличие и расположение дефектов в зубных рядах; 3) замещены или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; 4) характер контактов между рядом стоящими зубами; 5) форма зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба; 7) уровень окклюзионной поверхности; 8) уровень окклюзионной плоскости.

Литература: voprosy/ortopedicheskayastomatologiya/625- metody_klinicheskogo_obsledovaniya_bol_nyh_i_ obshaya_simptomatologiya_zabolevanij_zuboche lyustnoj_sistemy__trebuyushih_ortopedicheskogo_i _kompleksnogo_lecheniya voprosy/ortopedicheskayastomatologiya/625- metody_klinicheskogo_obsledovaniya_bol_nyh_i_ obshaya_simptomatologiya_zabolevanij_zuboche lyustnoj_sistemy__trebuyushih_ortopedicheskogo_i _kompleksnogo_lecheniya