Катеруша А.В. Лечебное дело 6 курс 19 группа

Актуальность и история вопроса Острый абсцесс и гангрена легкого относятся к группе гнойно-деструктивных поражений в основе которых первоначально лежит возникновение некроза легочной паренхимы. Летальность (абсцесс легких – 5 – 10 %, гангрена легких – 40 – 80 %) !!! На 16 съезде хирургов (Москва 1924 год) Сергей Иванович Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникшего туда воздуха и крови – это главное условие профилактики нагноения

Основные этиологические предпосылки осложнение острой (часто постгриппозной) - в %случаев; аспирация (попадание инфекционного начала в легкое из полости рта - кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит). В последние годы установлено, что в 50-60% наблюдений аспирируется исключительно анаэробная микрофлора (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus и др.). Кроме того, наиболее частыми возбудителями являются: гемолитический стафилококк и грамотрицательная микрофлора. Среди других причин развития острого абсцесса и гангрены легкого необходимо указать на гематогенно-эмболический путь (в 0,8-9,0 % случаев), посттравматический фактор, обтурацию бронхов (опухолью, инородным телом). Следует подчеркнуть, что острые абсцессы и гангрена легкого чаще всего развиваются у ослабленных хроническими заболеваниями больных, у лиц с алкогольной зависимостью; при тяжелых системных заболеваниях

Легочный сегмент – основная морфологическая единица легочной ткани

Классификация нагноительных заболеваний легких Абсцессы и гангрена легких. 1. Гнойные абсцессы: а) по течению: острые и хронические. (В стадии обострения, в стадии ремиссии). б) по локализации: центральные и периферические, одиночные и множественные (с указанием сегмента, доли). в) По наличию осложнений (без осложнений, с осложнением эмпиемой, пневмотораксом, кровотечением, метастатическим абсцессам мозга). 2. Гангренозные абсцессы. С распределением по течению, локализации, с осложнениями, как и гнойные абсцессы. 3. Распространенная гангрена. II. Пневмосклероз после абсцессав легкого. III. Бронхоэктазии. 1). Сочетающиеся с ателектазом легкого (ателектатические бронхоэктазии). а) по стадии развития заболевания I-IIIстадии. б) по распространению (сегмент, доля все легкое, одно-, двухстороннее поражение). в) по наличию осложнений (без осложнений; осложненные: эмпиемой, пиопневмотораксом, бронхиальным свищом, кровотечением и др.). 2) Бронхоэктазии без ателектаза легкого (с распределением по течению, стадиям, локализации и осложнениям как и ателектатические бронхоэктазии). IV. Нагноившиеся кисты легкого. 1. Одиночная киста. 2. Множественные кисты (кистозное легкое).

Классификация гнойных заболеваний плевры I. По происхождению а) первичные - раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки. б) после ранений без повреждения костей. в) после оперативных вмешательств на легких и органах средостения. г) вследствие бактериемии. 2. Вторичные-возникающие при распространении инфекции из пораженных воспалительным процессом органов (легкие, органы средостения; поддиафрагмального пространства, грудная стенка). а) контактным путем (мета- и парапневмонические). б) лимфогенным путем. г) гематогенным путем. д) по характеру возбудителя. II. Не специфические (стрептококковые, стафилококковые, пневмококковые, диплококковые, анаэробные) 2. Специфические: а) туберкулезные. б) антимикотические. в) смешанные.

Классификация гнойных заболеваний плевры III. По характеру экссудата: 1. Гнойные. 2.Гнилостные. 3.Гнойно-гнилостные. IV. По Стадиям заболевания: 1. Острые (до 3 месяцев). 2. Хронические (свыше 3 месяцев). V. По характеру и расположению гнойной полости, содержанию гноя в ней. 1. Свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые). 2. Осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиа стальные, базальные, междолевые). 3. Двусторонние плевриты (свободные и ограниченные). VI. По характеру сообщения с внешней средой. 1. Не сообщаются с внешней средой (собственно эмпиема). 2. Сообщаются с внешней средой (пиопневмоторакс). При хронической эмпиеме остаточная эмпиематозная полость с бронхоплевральным, плеврокожным или бронхоплевральным свищом). VII. По характеру осложнений. 1. Неосложненные. 2. Осложненные (Субпекторальной флегмоной, фиброзом легкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом перикардитом и др.).

Абсцесс легких – Абсцесс легкого гнойное расплавление легочной ткани в результате ее некроза с формированием полости ограниченной пиогенной капсулой

Острый абсцесс нижней доли правого легкого в стадии некротической пневмонии.

Острый абсцесс нижней доли правого легкого

Гангренозный абсцесс нижней доли левого легкого

Гангрена легкого Гангрена легкого гнойно-гнилостный некроз и отторжение части, либо всего легкого, не имеющий тенденции к ограничению и никогда не имеющий пиогенной капсулы

Гангрена правого легкого.

Гангренозный абсцесс - это гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободно лежащими секвестрами легочной ткани

Клиническое течение гнойных заболеваний легких Клиническая картина острых абсцессав и гангрены легкого зависит от индивидуальных особенностей организма, объема некротизированной легочной ткани, характера и интенсивности ее распада, стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний

Клиническое течение острых абсцессав – 1 фаза острого воспаления и гнойно- некротической деструкции с формированием гнойника до его прорыва в бронхиальное дерево – 2 фаза образования открытого легочного гнойника после прорыва его в бронх. сухой кашель, иногда с небольшим отделяемым слизистой мокроты, боль в груди, общей слабостью, жаждой. мокрота отходит «полным ртом» гнойного характера, часто с примесью крови и зловон-ным запахом. Выделение мокроты наблюдается в утренние часы, после накопления ее в легких за ночь, и сопровождается приступами мучительного и болезненного кашля.

Физикальное обследование Аускультативно над абсцессам выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, дыхание с амфорическим оттенком. При рентгенологическом исследовании на месте воспалительной инфильтрации уже обнаруживается полость с горизонтальным уровнем жидкости

Методы инструментальной диагностики Бронхоскопия * - Торако(абсцесса-)скопия (с получением материала для бактериологического и хроматографического исследований, при необходимости с последующим дренированием) Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях

Эмпиема плевры Эмпиема плевры - это гнойное воспаление висцерального и париетального ее листков, что сопровождается накоплением гноя в плевральной полости.

Левосторонняя эмпиема плевры

Пиопневмоторакс Пиопневмоторакс - прорыв гнойника легких в плевральную полость, которая сопровождается гнойными воспалениями листков плевры и коллапсом легких.

Левосторонний тотальный пиопневмоторакс

Основные причины возникновения пиопневмоторакса - острый абсцесс легких; - гангренозный абсцесс легких; - гангрена легких; - гнойная киста легких; - абсцедивная пневмония; - бронхоэктатическая болезнь; - поддиафрагмальный абсцесс, который прорвался в плевральную полость; - повреждение пищевода; - медиастинит; - ранение грудной стенки; - операции и диагностические манипуляции на органах грудной клетки.

Физикальное обследование ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межреберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону.

Показания к оперативному вмешательству при острых деструктивных процессах легких: - легочное кровотечение II-III стадии; - прогресс процесса на фоне активной и адекватной терапии; - напряженный пиопневмоторакс, который не удается ликвидировать дренированиям плевральной полости; - невозможность исключить злокачественную опухоль.

Основные направления в лечении Обеспечение оптимального дренирования очагов нагноения в легком и плевре. Подавление активности возбудителей. Коррекция гомеостаза и иммунологического статуса больного. Радикальные хирургические вмешательства

Принципы этиотропной терапии Подавление активности наиболее частых возбудителей - β-лактамные антибиотики: (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) - аминогликозиды, - - линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) - - нитроимидазолы (метронидазол) - - макролиды - -фторхинолоны

Принципы лечения гнойного плеврита следующие: 1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости). 2. Подавление инфекции в плевральной полости, устранение источника инфекции (применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры местно и парентерально, назначение сульфаниламидных препаратов, использование протеолитических ферментов местно). 3. Расправление легкого (устранение выпота, ЛФК). 4. Повышение реактивности организма (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, применение витаминов).

Способы инвазивной санации полости абсцесса Дренирование полости абсцесса Пневмотомия. Резекция пораженного участка легкого Лоб-, билобэктомия Пневмонэктомия

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Благодарю за внимание!