Хирургическое лечение при хроническом панкреатите Новосибирский Государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии

Анатомия поджелудочной железы (ПЖ)

Артерии ПЖ

Вены ПЖ

Определение хронического панкреатита (ХП) ХП – это хронический полиэтиологический воспалительно-дегенеративный процесс в ПЖ, характеризующийся длительным и прогрессирующим течением с периодическими обострениями, который является результатом воздействия активированных панкреатических ферментов на паренхиму и строму железы с деструкцией, прогрессирующей атрофией, замещением клеточных элементов паренхимы соединительной тканью, изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием стриктур, ретенционных кист и конкрементов, появлением псевдокист, кальцификацией ПЖ, снижением ее экзо- и эндокринной функции и возникновением различных осложнений.

Этиология ХП –хронический алкоголизм; –заболевания билиарной системы; –посттравматическая обструкция протоков ПЖ; –курение; –аномалии развития ПЖ (например, pancreas divisum); –наследственная предрасположенность; –заболевания желудка, ДПК и БДС; –гиперпаратиреоидизм и др.

1)Хронический обструктивный панкреатит; 2)Хронический кальцифицирующий панкреатит; 3)Аутоиммунный ХП; 4)Наследственный ХП; 5)Тропический ХП; 6)Идиопатический ХП (ювенильная и старческая формы). Патогенез и патоморфология ХП

Классификации ХП До настоящего времени нет общепринятой классификации ХП, которая бы отображала причины и суть заболевания, его течение, осложнения и влияла бы на выбор хирургической тактики. В настоящее время за рубежом используются несколько наиболее распространенных классификаций: Кембриджская, Марсельско-Римская, TIGAR-O.

Классификация ХП (Кембридж, 1984) – морфологическая характеристика ХП по данным инструментальных методов диагностики (ЭРХПГ, УЗИ, КТ) Степень выраженности ЭРХПГЧисло симптомов УЗИ, КТ НормаПЖ без патологических изменений Сомнительный< 3 пораженных внутриорганных протока Один из симптомов: Расширенный ГПП (< 4 мм в диаметре); увеличенная ПЖ (менее, чем двукратно); полостные образования (< 10 мм); непостоянные контуры протоков; неоднородность паренхимы; ослабленное эхо от стенки протока; непостоянные контуры головки и тела Легкий> 3 пораженных внутриорганных протока > 2 из симптомов: Средний Пораженный ГПП и его ветви Тяжелый Пораженный ГПП и его ветви > 1 из симптомов: Широкие полости (> 10 мм); увеличение ПЖ (> двукратных размеров); внутрипротоковые дефекты наполнения или камни: обструкция протока; непостоянство изображения структуры или объема

В Марсельско-Римской классификации (1988) выделяют следующие формы ХП: обструктивный, кальцифицирующий, воспалительный (паренхиматозной-фиброзный) и бессимптомный перилобулярный фиброз. Одна из новых классификаций TIGAR-O (2001) категоризирует ХП на основании различных известных этиологических факторов и механизмов (TIGAR-O – токсико-метаболический, идиопатический, генетический, аутоиммунный, рецидивирующий тяжелый, обструктивный).

С учетом последних данных морфологии, диагностики и особенностей хирургического лечения ХП Н. Beger и М. Buchler (1990) предлагают также выделять форму, названную в литературе «головчатый панкреатит» (cephalic pancreatitis), или панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflamatory mass in the head of the pancreas). Термином «головчатый панкреатит» обозначают ХП, при котором наряду с клинической картиной по данным УЗИ и КТ определяются в динамике увеличение головки ПЖ более 4 см (максимально до см) и механическая желтуха или дуоденостеноз. В отечественной литературе это состояние известно как «индуративный», или «псевдотуморозный», панкреатит.

В 2004 г. С.Д. Добров и соавторами предложили следующую клинико- анатомическую классификацию ХП головки ПЖ: –ХП с преимущественным поражением головки (ХПППГ); –ХП с изолированным поражением головки (ХПИПГ); –псевдоопухолевый ХП; –кистозный ХП головки железы.

КТ при ХП с преимущественным поражением головки

ЭРХПГ при ХП с преимущественным поражением головки

КТ при ХП с изолированным поражением головки

ЭРХПГ при ХП с изолированным поражением головки

КТ при псевдо опухолевой форме ХП

ЭРХПГ при псевдо опухолевой форме ХП

МРХПГ при кистозной форме ХП

Эпидемиология ХП Средний возраст больных – лет (самый трудоспособный возраст). Соотношение мужчины : женщины = 4 : 1. Время от манифестации до операции от 1 до 20 лет, поскольку врачи слабо знают проявления ХП. Для данных больных характерны перенесенные операции по поводу острых хирургических заболеваний брюшной полости, а также госпитализация в инфекционное отделение в связи с поносами по типу «панкреатической холеры», кровянистым калом.

Клинические проявления при ХП –боль (у 100% больных) рецидивирующего или постоянного характера, часто опоясывающая, –потеря массы тела (до 20 и более кг), –поносы, –тошнота, рвота, –механическая желтуха, –синдром портальной гипертензии (предпеченочный блок), –сахарный диабет.

У трети больных ХП развиваются осложнения (например, асцит, абсцессы, свищи ПЖ) с инвалидизацией в 15% случаев и летальностью, достигающей 5-10%. Регистрируется также рост заболеваемости раком ПЖ, который развивается на фоне ХП. Развитие новообразований наблюдается примерно у 24% пациентов спустя 20 лет после манифестации заболевания, из которых у 4% – рак ПЖ, у 20% – злокачественные опухоли других локализаций.

Диагностика –оценка толерантности к глюкозе, –исследование внешнесекреторной функции (копрограмма, оценка содержания ферментов в соке ДПК), –ЭРХПГ, –МРХПГ, –УЗИ, –КТ. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью ПЖ, язвенной болезнью желудка и ДПК, гастритом, ЖКБ, хроническим гепатитом.

Консервативное лечение и манипуляции: препараты панкреатических ферментов; ненаркотические и наркотические анальгетики; блокады солнечного сплетения; эндоскопическое стентирование панкреатического протока или сфинктеротомия; другая медикаментозная терапия (применение октреотида, антиоксидантов). Однако, при ХП с выраженным болевым синдромом и осложнениями со стороны смежных органов, медикаментозная терапия не эффективна, и купировать болевой синдром можно лишь с помощью хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение Оперативные вмешательства при ХП могут быть широко классифицированы следующим образом: 1)Дренирующие операции (например, по Partington- Rochelle).

2) Резекционные операции (например, ПДР (операция Whipple), пришедшая из онкологической практики)

Панкреатодуоденальная резекция: варианты реконструкции.

3) Комбинированная операция – сочетание резекции с продленным дренированием (например, операции по Beger, Frey). Субтотальная резекция головки ПЖ с пересечением перешейка по Beger.

Удаление сердцевины головки ПЖ с продольным дренированием ГПП по Frey.

При данных операциях сохраняют желудок, ДПК и ОЖП. Противоболевой эффект этих операций очень высок. Однако, сложность операции по Beger (технически сложнее, чем ПДР) и недостаточное удаление воспалительных масс головки при операции по Frey, говорит об их несовершенстве. Самой современной операцией при ХП с преимущественным поражением головки ПЖ является субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка в сочетании с продольным дренированием ГПП или без него (в случае ХП с изолированным поражением головки ПЖ).

Cубтотальная ИРГПЖ с сохранением перешейка и продольным панкреатоеюноанастомозом (оригинальная операция) I вариант (при ХПППГ)

Cубтотальная ИРГПЖ с сохранением перешейка и проксимальным ПЕА (оригинальная операция) II вариант (при ХПИПГ)

Цистоеюностомия на У-образно выключенной петле (нужна «зрелая» стенка кисты)

Цистогастростомия (можно выполнять при «незрелой» стенке кисты)