ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными микроорганизмами, сопровождающееся тромбоэмболиями, системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Актуальность проблемы ИЭ Заболеваемость: от 2 до 4 новых случаев на 100 тыс. населения ежегодно (не меняется в течение последних 50 лет) Четвертое место среди жизнеугрожающих инфекционных болезней Сохраняющаяся высокая летальность – 18-36% Нет прогресса в изучении патогенеза и разработке патогенетической терапии Ранние диагностика и лечение – залог благоприятного прогноза

Этиология ИЭ Возбудитель Стрептококки (Str. viridans, Str. bovis) Зеленящий стрептококк Энтерококк Прочие стрептококки Стафилококки (S. aureus чаще всего) Коагулазопозитивные Коагулазонегативные Грамотрицательные аэробные бациллы Грибы(Candida и Aspergillus). Другие бактерии группа НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus, Сardiobacterium, Eikenella, Kingella) Микст Неустановленный возбудитель % обнаружения <5 1-2 <5-24

ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА клиническая картина болезни общая воспали- тельная реакция организма с интоксикацией разрушение клапана формирование порока сердца прогрессирующая сердечная недостаточность иммунная генерализация процесса (с формированием васкулитов и висцеритов) дистрофические и воспалительные изменения миокарда, почек и др. прогрессирующая почечная недостаточность гематогенная диссеминация возбудителя тромбоэмболические осложнения инфекционный агент бактериемия изменение реактивности организма и нарушение местного иммунитета изменение иммунного статуса предшествующие изменения клапаноAв сердца, операции на сердцеA и крупных сосудах нарушения свойств клапана оседание и размножение возбудителя на клапанах с формированием вторичного септического очага небактериальный тромбо- эндокардит

КАРДИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩАЯ К РАЗВИТИЮ ИЭ клапанные протезы сложные врожденные цианотические пороки сердца предшествующий ИЭ хирургически имплантированные шунты

факторы, предрасполагающие к развитию НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЭНДОКАРДИТА повреждения эндотелия, связанные с особенностями гемодинамики стресс с истощением активности системы адаптации иммуносупрессия нарушения реологических свойств крови

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРИВОДЯЩИЕ К БАКТЕРИЕМИИ бронхоскопия (ригидным инструментом) цистоскопия во время мочевой инфекции биопсия органов мочевыделения или простаты стоматологические процедуры с риском травмы десен/слизистой

Классификация ИЭ Активность Активный, вылеченный Течение Первичный, рецидив Достоверность диагноза Подозрение, достоверный Патогенез Натурального клапана, протеза (ранний, поздний), у в/в наркоманов Анатомическая локализация Левого, правого сердца; Митрального, аортального, трикуспидального клапанов; пристеночный Микробиология Установленный возбудитель; культура-, серо-, ПЦР-, гистологически- позитивный или негативный; микробиологически негативный Популяция Наркоманов, новорожденных, детей, пожилых, больных ВПС, нозокомиальный и др.

Частота клинических признаков ИЭ. ПРИЗНАК % Лихорадка Артралгии и /или миалгии Шумы сердца Спленомегалия Петехии Кровоизлияния в ногтевые ложа Пятна Рота Узелки Ослера Пятна Дженуэя "Барабанные палочки, часовые стекла" Клинические проявления эмболий Неврологичекие расстройства > > < <

Лабораторные признаки: Анемия Лейкоцитоз Протеинурия Микрогематурия Повышение уровня креатинина Ускорение СОЭ РФ (+) Повышение уровня ЦИК СРБ RW (+) % > >90 Частота лабораторных признаков ИЭ.

Поражение кожи при ИЭ Узелки Ослера

Поражение кожи при ИЭ Пятна Дженуэя

Поражение кожи и слизистых при ИЭ Подногтевые линейные кровоизлияния Кровоизлияния в конъюнктиву пятна Лукина

Инфекционный эндокардит Пятна Рота на глазном дне

ВЕГЕТАЦИИ НА АОРТАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

ВЕГЕТАЦИИ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ

I. Большие критерии 1. Как минимум два положительных результата посева крови на стерильность с выделением типичных возбудителей. 2. Доказательства поражения клапанов при эхокардиографии. Критерии Дюка. Для постановки диагноза необходимы 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых критерия или 5 малых критериев. II. Малые критерии 1. Предрасполагающие кардиальные и экстракардиальные заболевания. 2. Лихорадка: t = 38 о 3. Признаки поражения сосудов: ТЭ, пятна Дженуэя и Лукина, микотические аневризмы. 4. Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ(+). 5. Микробиологические признаки: (+) результаты посевов крови, не соответствующие большим критериям; серологические доказательства наличия активной инфекции в организме. 6. Эхокардиографические признаки, не соответствующие большим критериям.

КРИТЕРИИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОДОЗРЕВАТЬ ИЭ - высокая степень подозреваемости (срочная чреспищеводная ЭХО-КГ и возможная госпитализация) новое клапанное поражение и/или регургитация тромбоэмболия неясного генеза (особенно церебральная или почечная)/инфаркт почки сепсис неизвестного генеза гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки - низкая степень подозрения лихорадка и ничего из вышеперечисленного

«МАСКИ» ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. Тромбоэмболическая (наиболее часто – в мозг, селезенку, почки). 2. Почечная (гематурия, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия). 3. Гематологическая (анемия, спленомегалия). 4. Иммунная (раннее развитие иммунокомплексных висцеритов). 5. По типу острого инфекционного заболевания – высокая лихорадка с проливным потом и ознобом.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ НАРКОМАНОВ 1. Наиболее часто поражается трехстворчатый клапан. 2. Наиболее частые возбудители – белый и золотистый стафилококки, реже – грамотрицательная флора. 3. Картина прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. 4. Тромбоэмболии легочной артерии. 5. Рецидивирующее течение.

ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОТ РЕВМАТИЗМА (Буткевич О.М. и соавт., 1993) 1. Ознобы. 2. Увеличение селезенки. 3. Положительная гемокультура. 4. Лихорадка выше 38 0 С. 5. Узелки Ослера и кожные васкулиты. 6. Вегетации на клапанах. 7. Анемия. 8. Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (1) Антибактериальная терапия: применение бактерицидных антибиотиков использование высоких доз антибиотиков преимущественно комбинированное назначение антибиотиков использование парентерального пути ведения длительность лечения не менее 1-1,5 месяцев непрерывность курса антибиотиков недопустимость немотивированной смены препаратов или снижения дозы

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (2) 1. При иммунокомплексном варианте течения - плазмаферез. Назначение глюкокортикостероидов или НПВП при выраженных висцеритах (осторожно!). 2. При нарушенном иммунологическом статусе – иммуномодуляция (Т-активин, эндобулин и др.). 3. Улучшение реологических свойств крови 4. Симптоматическое лечение. 5. Своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

АНТИБИОТИКИ И ХИМИОПРЕПАРАТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ГРУППЫ АНТИБИОТИКОВРЕЖИМ ЛЕЧЕНИЯ 1. ПЕНИЦИЛЛИН20-40 млн. 4-6 НЕДЕЛЬ 2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ АМПИЦИЛЛИН6-12 г 4-6 НЕДЕЛЬ ПЕНИЦИЛЛИНЫ АУГМЕНТИН3,6-4,8 г 4-6 НЕДЕЛЬ КАРБЕНИЦИЛЛИНдо 20 г 4-6 НЕДЕЛЬ 3. ВАНКОМИЦИНдо 2 г 3 НЕДЕЛИ 4. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ КЛАФОРАН ФОРТУМ ЦЕФТРИАКСОН 6-8 г 4-6 НЕДЕЛЬ 4-6 г 4-6 НЕДЕЛЬ 1,5-2 г 4-6 НЕДЕЛЬ 5. АМИНОГЛИКОЗИДЫ ГЕНТАМИЦИН мг КУРСАМИ ПО 5-7 ДНЕЙ 6. РИФАМПИЦИН0,9-1,2 г 4-6 НЕДЕЛЬ 7. ФТОРХИНОЛОНЫ ЦИПРОФЛОКСАЦИН мг 4-6 НЕДЕЛЬ 8. ИМИПИНЕМЫ ТИЕНАМ4 г 4-6 НЕДЕЛЬ 9. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ДИФЛЮКАН ПРЕПАРАТЫ 400 МГ 4 НЕДЕЛИ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ИЭ возбудитель используемые препараты и дозы длительность курса зеленящие и др. стрептококки: высоко чувствительные к пенициллину (МИК*<0,1 мкг/мл) пенициллин млн. ЕД/сут. в/в или цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин) 8-10 г/сут. или цефтриаксон однократно в/в 4 недели умеренно чувств. к пенициллину (МИК 0,1- 0,5 мкг/мл) любой из препаратов, указанных выше+гентамицин мг/сут. в/в или в/м 7-10 дней энтерококки ампициллин 12 г/сут. в/в+гентамицин см. выше 4-6 недель стафилококки: чувств. к метициллину Нафциллин/оксациллин 8-12 г/сут.в/в+гентамицин см.выше 4-6 недель резистентные к метициллину ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в (но не более 2 г/ст.) 4-6 недель Грамотрицательные микроорганизмы Цефотаксим или цефтазидим 6-8 г/сут. в/в+гентамицин 4-6 недель * МИК – минимальная ингибирующая концентрация

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ИЭ У стойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.) эндокардит протеза абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА 1. Своевременная оперативная коррекция врожденных пороков сердца. 2. Санация очагов инфекции у больных с пораженным сердцем. 3. Профилактические курсы антибактериальной терапии у больных с пораженным сердцем (особенно – при наличии протезов клапанов) при различных инвазивных вмешательствах: Антибиотики назначают 2 дня до манипуляции и 2-3 дня после нее.

Критерии Европейского общества кардиологов, 2004 г. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИЭ (ОСНОВНЫЕ РЕЖИМЫ) 1. Стоматологические, респираторные, эзофагеальные вмешательства (В) а) нет аллергии к пенициллину: амоксициллин 2,0 г per os за 2 часа до В невозможность пероральной профилактики: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за 1 час до В б) есть аллергия к пенициллину: клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг за 1 час до В 2. Мочеполовые или желудочно кишечные вмешательства (В) а) нет аллергии к пенициллину: группа высокого риска: ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в за 1/2-1 час до В; шестью часами позже ампициллин или амоксициллин 1,0 per os группа умеренного риска: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за 1/2-1 час до В; или амоксициллин 2,0 г per os за 1 час до В б) есть аллергия к пенициллину: группа высокого риска: ванкомицин 1,0 г за 1-2 часа до В плюс гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м группа умеренного риска: ванкомицин (см. выше) без гентамицина

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Назначение антибактериальной терапии, которая была эффективна в предыдущем эпизоде ИЭ, за 1-2 дня до и на на 2-3 дня после вмешательства.

ИСХОДЫ И ЭВОЛЮЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Ближайшие результаты 1. Выздоровление (70-80%) (с формированием порока сердца или, что более редко, без него) 2. Смерть в раннем периоде болезни от прогрессирования инфекции (10%) 3. Летальные эмболии (10-20%) Отдаленные результаты 1. Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения (60-65%) 2. Формирование хронического нефрита и смерть от почечной недостаточности ( 10-15%)