Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендярова Тема=Острый Аппендицит Подготовил =Ф.Фарьяд

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В течение жизни каждому 12-му выполняется аппендэктомия. Аппендэктомия составляет до 30 % всех хирургических вмешательств. Диагностические ошибки – 12-30%. Осложнения – 10%. Летальность – 0,05-0,11%, в СПб. - 0,2-0,26% ( человек). В СПб. госпитализируют – 7-8 тыс. б-х/год с ОА (1/3 позже 24 часов).

Актуальность темы Острый аппендицит наиболее частое хирургическое заболевание в ургентной хирургии. До 50% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита. Средний возраст больных составляет лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте. По данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%, в 2,8 раза чаще встречается у женщин. Летальность – 0,1 – 0,2%.

История вопроса На одной из египетских мумий (3000 – 5000 лет до н.э.) найден рубец в правой подвздошной области. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной "подвздошного абсцесса" является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин "аппендицит" впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Признаки ОА обнаружены у асуанской мумии (III в.до н.э.); 1735 г. первая аппендэктомия – Glaudius Amyand; 1812 г. – описание смерти от ОА Паркинсоном; 1827 г. – обоснована целесообразность удаления аппендикса при ОА – Francois Melier; 1884 г. – Микулич пропагандирует аппендэктомию; 1889 г. – Мак-Бурнеем написана статья об ОА; 1890 г. – первая успешная аппендэктомия в России профессор А.А. Троянов в Обуховской больнице; 1896 г. – профессор А.А. Бобров «Аппендицит и его лечение».

Анатомия червеобразного отростка Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла. Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован. Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной. Кровоснабжается червеобразный отросток за счет a. appendicularis (от a. ileocolica), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью, его еще называют "миндалиной брюшной полости". Лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Анатомия червеобразного отростка:

Варианты расположение отростка: типичное – в правой подвздошной ямке; тазовое – вниз к малому тазу; подпеченочное – высокое, под печенью; медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки; ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);

Функции аппендикса: защитная, барьерная; участие в лимфопоэзе; секреторная; гормональная (перистальтический гормон); влияние через гипофиз на образование скелета; влияние на вегетативную нервную систему (контроль полноты ферментативного расщепления пищи путем оценки степени антигенности химуса);

Этиология и патогенез: Единой тории возникновения острого аппендицита в настоящее время не существует. Высказывались различные теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая, первичного аффекта, свободных радикалов и др. Из способствующих факторов необходимо выделить: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация (по Колесову): Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка, гангренозный, и перфоративный Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, тифлит, абсцессы печени, сепсис

Клиническая картина: Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья. Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (!!!). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку.Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен. Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты. Пульс учащен, раньше повышения температуры. Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом. Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментной обязателен осмотр миндалин для исключения ангины. В анамнезе – аналогичные приступы. У женщин обязательно собирается гинекологический анамнез.

Исследование живота: Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц (симптом Иванова). Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области. Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей). Положительные перитонеальные симптомы: Щеткина- Блюмберга, Менделя (72%). Гиперестезия кожи в правой подвздошной области. При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата. При аускультации – ослабление перистальтики.

Положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Ровзинга (толчкообразное давление в левой подвздошной области вызывает усиление боли в правой)

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Воскресенского (скольжения, "рубашки")

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Ситковского (в положении больного на левом боку отмечается усиление боли)

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Образцова (псоас-симптом – при одновременном давлении на правую подвздошную область и поднятии правой выпрямленной ноги боль усиливается)

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Раздольского (симптом «поколачивания»)

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Яуре-Розанова (при ретроцекальном расположении отростка возникновение боли при надавливании в области треугольника Пти) Кохера симптом=

Специальные симптомы острого аппендицита симптом Габая (при ретроцекальном расположении отростка отдергивание руки при пальпации в области треугольника Пти ведет к усилению боли)

Ретроцекальный аппендицит: живот мягкий, без напряжения мышц; положительные симптомы Пастернацкого справа, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Коупа (І и ІІ варианты); симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Раздольского – отрицательные.

Симптомы острого аппендицита Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией используются симптомы Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.), Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса, Джендринского – при надавливании и удержании руки в правой повздошной области больную переводят в сидячее положение. При аппендиците боль остается, при аднексите – исчезает.

Особенности течения (у беременных): В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

Особенности течения ( у детей): Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".

Особенности течения (у пожилых): Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Методы исследования: физикальные; общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям; УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота, исключение почечной колики, гинекологической патологии у женщин; лапароскопия – при неясности в диагнозе; термография.

Диагноз и дифференциальный диагноз: Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, органов забрюшинного пространства, сердца и легких, крови (Шенлейн-Геноха), гинекологическими и инфекционными заболеваниями.

Лечение Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции – лапаротомной или лапароскопической аппендэктомии. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Перед операцией – премедикация, если больной ел – содержимое желудка удаляется с помощью зонда. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе. Обезболивание чаще местное (у 80% больных), но предпочтение необходимо отдавать общему обезболиванию. Доступы – чаще всего косой переменный разрез по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею). Возможно выполнение аппендэктомии с использованием параректального разреза по Ленандеру, положительным моментом которого является возможность продления его кверху и книзу. Нижнесрединная лапаротомия используется при осложненных формах. Дренирование брюшной полости осуществляется при гнойном перитоните, при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, при неуверенности в надежности гемостаза.

Послеоперационный период: 1. Анальгетики. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5. При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита. Больным разрешают вставать на следующий день после операции, дренажи удаляют на 4-6 день, а в случаях, когда дренирование производилось с целью контроля гемостаза и при отсутствии отделяемого удаляют на следующий день.

Осложнения после операции: Со стороны раны: а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом). Со стороны брюшной полости: а/ кровотечение – чаще всего из культи брыжейки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с последующим инфицированием гематомы), б/ недостаточность культи отростка – перитонеальные симптомы, в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии. Поздние осложнения: лигатурные свищи, кишечные свищи, спаечная болезнь органов брюшной полости, синдром Кноха (синдром «прирощенного» сальника), поздние абсцессы брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Пронин В.А., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия. – Харьков, – 271 с. 2. Кондратенко П.Г. с соавт. Госпитальная хирургия. – Донецк, – 654 с. 3. Пронин В.А., Бойко В.В. Диагностика острого аппендицита. – Медицина неотложных состояний. – (18). – С