{ Эмболия околоплодными водами Выполнил:курсант 5 курса 4 факультета с-т Ерёменко А.Е Проверил: профессор Г.В.Долгов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Санкт-Петербург 2013 г.

Частота эмболии ОВ колеблется в широких пределах, составляя от 1:8000 до 1: родов. Летальность среди женщин при данном осложнении достигает 70–80%, а гибель плода более 60%–80%. Эмболию ОВ чаще диагностируют у повторнородящих. Актуальность проблемы

Эмболия околоплодными водами – это проникновение элементов околоплодных вод (эпителиальных клеток, волос плода, мекония, сыровидной смазки) и самой амниотической жидкости в кровоток роженицы. Определение КОД ПО МКБ-10 О88.1

В зависимости от клинической картины, выделяют: 1) форма легочной эмболии 2) токсико-аллергическая (анафилактическая) форма; 3) геморрагическая и гипо- и афибриногенемия. Классификация

Для проникновения околоплодных вод в кровеносное русло матери необходимы зияние венозных сосудов матки и возникновение градиента давления в сторону этих сосудов. В норме среднее давление в межворсинчатом пространстве в состоянии покоя составляет 9,8 мм рт. ст., а в амниотической полости 7,4 мм рт. ст., во время схваток соответственно 38,2 мм рт. ст. п 18,7 мм рт. ст. При патологических родах соотношение давлений в различных пространствах матки может быть нарушено и создается реальная угроза проникновения околоплодных вод в материнский кровоток. Этиология эмболии околоплодными водами

- трансплацентарный при отслойке, предлежании и ручном отделении плаценты; - трансплацентарный при отслойке, предлежании и ручном отделении плаценты; - трансцервикальный при разрывах шейки матки; - трансцервикальный при разрывах шейки матки; - трансмуральный при повреждении сосудов стенки матки вследствие ее разрыва. - трансмуральный при повреждении сосудов стенки матки вследствие ее разрыва. Пути проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери:

1 группа - факторы, приводящие к зиянию маточных сосудов (травмы шейки матки, отслойка п предлежание плаценты, ручное отделение плаценты и т. д.). 2 группа - факторы, обусловливающие патологическую сократимость матки: дискоординированная и слабая родовая деятельность, роды у много-рожавших, многочисленные аборты в анамнезе, усталость роженицы, гормональная недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод и т. д. 3 группа - факторы, приводящие к повышению внутриматочного давления: бурная родовая деятельность, дискоординация родовой деятельности II и III ст., применение бинта Вербова и метода Кристеллера. Факторы риска, способствующие проникновению околоплодных вод в материнский кровоток.

Патогенез При массивном одномоментном поступлении амниотических вод в сосудистое русло матери биологически активные вещества вызывают распространенный спазм легочных сосудов, повышение легочного сопротивления. Увеличенное фильтрационное давление в капиллярах легких вызывает интерстициальный и интраальвеолярный отек легких, инактивацию сурфактанта и ателектаз. Гипертензия в малом круге кровообращения вызывает формирование легочного сердца. При постепенном поступлении околоплодных вод в кровоток матери развивается ДВС-синдром. Активируются клеточные и плазменные факторы свертывания, происходит внутрисосудистое превращение фибриногена в фибрин. Тромбоцитарно-фибриновые сгустки блокируют микроциркуляторное русло в артериолах, капиллярах, венулах головного мозга, почек, печени, усугубляя тканевую гипоксию. Интенсивное потребление факторов свертывания приводит к их истощению. Фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции, которая проявляется обильными маточными кровотечениями во время родов и в послеродовом периоде..

1. внезапное ухудшение общего состояния 2. чувство страха, удушья 3. кашель 4. коллапс с потерей сознания 5. гипертермия и сильный озноб Клиническая картина и основные симптомы Общие:

1. цианоз лица и конечностей 2. тахикардия 3. пульс слабого наполнения 4. АД резко снижено 5. часто развивается коллапс 6. дыхание учащённое или редкое, поверхностное 7. боль за грудиной Со стороны ССС:

1. Дыхание становится шумным, клокочущим 2. Появляется пенистая мокрота 3. При аускультации лёгких определяются влажные хрипы 4. Нарастают признаки отёка лёгких Со стороны дыхательной системы:

I фаза - гиперкоагуляция и гиперагрегация II фаза - коагулопатия и тромбоцитопатия III фаза - гиперфибринолиз ДВС-синдром

В I фазу синдрома ДВС у больных с эмболией околоплодными водами происходит массивное внутрисосудистое тромбообразование, во II и III фазы имеет место кровоточивость или явное кровотечение при наличии агрегатов тромбоцитов и микросвертков фибрина в обширных участках микроциркуляции.

Лабораторные показатели: содержание фибриногена в крови; содержание фибриногена в крови; АЧТВ; АЧТВ; время свёртывания цельной крови; время свёртывания цельной крови; концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина; концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина; содержание продуктов распада фибрина и фибриногена; содержание продуктов распада фибрина и фибриногена; показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов; показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов; концентрация антитромбина III и плазминогена. концентрация антитромбина III и плазминогена. Диагностика

1.ЭКГ.По данным ЭКГ регистрируют признаки синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение зубцов Р и Т, что свидетельствует о гипоксии миокарда. 2. Рентгенологическое исследование.При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. 3. В процессе лечения пациенток с эмболией ОВ проводят динамический контроль артериального и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение основных показателей формулы крови, а также определение ОЦК, минутного объёма крови, минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления. Инструментальные методы:

1. ТЭЛА 2. эклампсия 3. разрыв матки 4. ПОНРП 5. синдром Мендельсона 6. инфаркт миокарда 7. септический шок 8. цереброваскулярные нарушения 9. лекарственная идиосинкразия Дифференциальная диагностика

Оказание помощи при амниотической эмболии осуществляется по 4 направлениям: 1. купирование шока 2. обеспечение адекватного дыха­ния 3. предупреждение с лечением геморрагических ос­ложнений 4. оказание необходимых операций и акушерских пособий Лечение

1. Внутривенно вводится промедол, димедрол, диазепам. 2. Подача кислорода через носовые катетеры, либо через маски наркозного аппарата. 3. Производят интубацию трахеи, налаживают проведение ИВЛ. 4. Инфузионная терапия (спазмолитики, сердечные гликозиды, реополиглюкин, кортикостероиды) под контролем почасового диуреза, АД, ЦВД, ЭКГ, гематокрита, электролит­ного баланса, КОС. Экстренная терапия

После проведения таких неотложных мероприятий проводится влагалищный осмотр для уточнения акушерской ситуации и осу­ществления быстрого и бережного родоразрешения (например, вакуум- экстракция плода, или извлечение плода за тазовый конец, а также наложение акушерских щипцов). Операция кесаре­ва сечения осуществляется только после проведения неотложной терапии с реанимаци­онными мероприятиями. При ДВС- синдроме и маточном кровотече­нии – хирургическое лечение, чаще экстирпация матки..

Лечение ДВС проводится по фазам: 1. I – контрикал, свежезамороженная плазма, овомин, антигемофильная или нативная плазма, полиглюкин, гепарин, реополиглюкин, неорондекс; 2. II – овомин, контрикал, возможно гепарин со свежезамороженной плазмой, эритроцитарная масса; 3. III и IV – свежезамороженная плазма, контрикал, овомин, эритроцитарная масса, альбумин с иными белковыми препаратами, проведение плазмафереза. Лечение ДВС-синдрома:

Правильное, своевременное переливание консервированной крови или её компонентов. Правильное, своевременное переливание консервированной крови или её компонентов. Правильная и своевременная коррекция снижения ОЦК (гиповолемии). Правильная и своевременная коррекция снижения ОЦК (гиповолемии). Меньшая травматизация тканей в ходе оперативных вмешательств, в частности особенно при повторных, когда лучше разъединять ткани острым путем; проведение правиль­ное массажа матки, а также массажа матки на кулаке, поскольку грубый массаж обычно приводит к выходу в кровь тромбопластина и способ­ствует развитию ДВС- синдрома; проведение правильное и своевременное других акушерских оперативных вмешательств с лечением акушерской патоло­гии, приводящей к ДВС-синдрому. Меньшая травматизация тканей в ходе оперативных вмешательств, в частности особенно при повторных, когда лучше разъединять ткани острым путем; проведение правиль­ное массажа матки, а также массажа матки на кулаке, поскольку грубый массаж обычно приводит к выходу в кровь тромбопластина и способ­ствует развитию ДВС- синдрома; проведение правильное и своевременное других акушерских оперативных вмешательств с лечением акушерской патоло­гии, приводящей к ДВС-синдрому. Профилактика эмболии околоплодными водами

Акушерство: Учебная литература для студентов медицинских вузов / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина,2000. Акушерство: Учебная литература для студентов медицинских вузов / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина,2000. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н.Новгород: Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н.Новгород: Хорева О.В., Милованов А.П., Ковров К.Н. О патогенезе эмболии околоплодными водами (обзор литературы) // Хорева О.В., Милованов А.П., Ковров К.Н. О патогенезе эмболии околоплодными водами (обзор литературы) // Проблемы репродукции С. 4 Проблемы репродукции С. 4 Aguilera L.G., Fernandez C., Plaza A. et al. Fatal amniotic fluid embolism diagnosed histologically // Acta Anaesthesiol Aguilera L.G., Fernandez C., Plaza A. et al. Fatal amniotic fluid embolism diagnosed histologically // Acta Anaesthesiol Список используемой литературы:

Спасибо за внимание!