Диагностика и лечение НЯК Выполнила : студент гр Пинтаева Ю. В. Проверила : к. м. н., доцент Найданова Э. Г. Министерство науки и высшего образования РФ ФГБОУ ВО « Бурятский государственный университет » Медицинский институт Кафедра терапии г. Улан - Удэ 2019 г.

Диагностика Жалобы Диарея Кровь в кале Ночная дефекация ( чаще при выраженной активности процесса ) Тенезмы ( чаще при проктитах и проктосигмоидитах ) Потеря массы тела Лихорадка Анемия Анамнез поездка в южные страны непереносимость каких - либо продуктов, принимаемых лекарствах ( в частности, антибиотиках и НПВС ), курение наличие воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников

Физикальное обследование осмотр перианальной области пальцевое исследование прямой кишки Ректороманоскопию Внекишечные проявления Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания : Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания : Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями Артропатии ( артралгии, артриты ) Поражение кожи ( узловатая эритема, гангренозная пиодермия ) Поражение слизистых ( афтозный стоматит ) Поражение глаз ( увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит ) Анкилозирующий спондилит ( сакроилеит ) Первичный склерозирующий холангит Остеопороз, остеомаляция Псориаз Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз

Клинический анализ крови СОЭ более 33 мм / ч Увеличение содержания лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы ( на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии ) Тромбоцитоз более / мкл

Биохимический анализ крови ЩФ ( признак первичного склерозирующего холангита ) АЛТ, АСТ, амилаза ( на функциональное состояние печени, ПЖ ) Микроэлементы ( К, Mg), альбумин, витамины С - реактивный белок ( более 100 мг / л ), альфа - анти химотрипсин, иммуноглобулины

Повышение уровня pANCA ( перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела ) ASCA ( антисахаромицетные антитела ) Для диф. диагностики НЯК и БК Определение группы крои и резус - фактор, показатели коагулограммы

Копрология Выявление наличия гельминтов и их яиц Оценка наличия и степени выраженности гематохезии в процессе наблюдения больного Бактериологическое исследование кала – для исключения инфекционного характера заболевания Исследование кала на токсин C. difficile ввиду высокой частоты развития у больных НЯК антибиотикоассоциированного колита на фоне лечения антибиотиками

Инструментальные исследования Обзорная рентгенография брюшной полости ( для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки ) Контрастное исследование толстой кишки КТ, МРТ брюшной полости ( распространенность воспалительного процесса в толстой кишке ) УЗИ применяется при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки и контроля эффективности лечения Илеоколоноскопия ( для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии ; проводится только после стихания максимальной остроты процесса ) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки

Тяжелая форма язвенного колита прямой кишки Колоректальный рак толстой кишки возникший вследствие язвенного колита Воспалительные полипы ( псевдополипы ) толстой кишки возникшие вследствие язвенного колита

Дополнительные трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки ; трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала ; фиброгастродуоденоскопия ; видеокапсульная эндоскопия ; одно - или двухбаллонная энтероскопия.

Изменения, выявляемые у больных НЯК при толстокишечной эндоскопии Гиперемия и разрыхленность СО кишечника Смазанность сосудистого рисунка Повышенная контрастная кровоточивость при проведении аппарата В тяжелых случаях – многочисленные язвы и эрозии. Иногда язвы могут сливаться. Между язвами – ограниченные участки нормальной СО, имеющие характерный вид « псевдо полипов ». СО толстой кишки полностью не восстанавливается даже после стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития истинных полипов в процессе заболевания.

Характерные гистологические признаки активного НЯК Обильная клеточная инфильтрация стромы СО Нарушение нормального строения крипт Неглубокие язвенные поражения Уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз Наличие крипт - абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.

Дифференциальная диагностика ПризнакиНЯКБК Локализация поражения Преимущественно в дист. части ободочной кишки. Диффузное поражение В проксим. части ободочной кишки. Очаговые поражения : язвы чередуются с участками нормальной СО Поражение подвздошной кишки РедкоЧасто 80% Кишечная стенка ИстонченаУтолщена и уплотнена Просвет кишки Иногда расширяется 10% Сужен Слизистая оболочка Легко повреждается, содержит эрозии и поверх. язвы Повреждена глубокими узкими язвами, (« булыжная мостовая ) Воспаление Ограночено СОРаспространяется на всю стенку Гранулемы Отсутствуют Имеются в 50% случаев Серозная оболочка Гладкая неизмененная Воспаление Спайки ЕстьНет Параректальные процессы отсутствуют Имеются в 50% случаев Изъязвления др. отделов ЖКТнет Встречаются в 1-5% Злокачественный рост Ок. 10% случаев Ок. 1% случаев

НЯК БК

Консервативное лечение

Проктит. Легкая и среднетяжелая атака Местное лечение суппозитории с месалазином (1-2 г / сут ) или ректальная пена месалазина (1-2 г / сут ) до 6-8 недель ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели ( ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки ) Ремиссия -> ректальное введение месалазина ( свечи или ректальная пена ) 1-2 г х 3 раза в неделю

Перорально месалазина ( гранулы, таблетки, таблетки ММХ ) в дозе 2,4 – 4,8 г / сут. системных ГКС в дозе эквивалентной мг преднизолон в сутки. топические ГКС - будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки ГСК + азатиоприн ( АЗА ) по 2 мг / кг (6- меркаптопурин (6- МП ) по 1,5 мг / кг ) Местная терапия может быть продолжена

Проктит. Тяжелое течение. системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки ( возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки ), в комбинации с местной терапией месалазином ( суппозитории, ректальная пена ) или ГКС ( ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки ) Ремиссия -> местные формы препаратов месалазина 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии или в комбинации с пероральным месалазином в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. Рецидив -> ГКС ( системных или топических ) + АЗА 2 мг / кг ( или 6- МП 1,5 мг / кг ) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами ( АЗА или 6- МП ) не менее 2 лет

Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака. Первая атака или рецидив -> месалазин п / о 2,4-3 г / сут. ( или сульфасалазин 4 г / сут.) + месалазин в клизмах 2-4 г / сут. ( в зависимости от эндоскопической активности ) до 6-8 нед. Ректальных форм ГКС : ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона - ацетата с лидокаином мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. Ремиссия -> месалазин п / о ( сульфасалазин -2 г ) ( гранулы, таблетки, таблетки ММХ ) 1,2-2,4 г / сут + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю

Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака Первая атака или рецидив -> месалазин п / о 3-4,8 г / сут + месалазин в клизмах 2-4 г / сут до 6-8 нед. Ремиссия -> месалазин п / о 1,2-2,4 г / сут + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в нед. Отсутствие эффекта от 5- АСК -> п / о системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические ( будесонид ММХ ) в дозе 9 мг / сут в течение 8 недель. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг / кг или 6- МП 1,5 мг / кг Ремиссия -> АЗА 2 мг / кг / сут. или 6- МП 1,5 мг / кг не менее 2 лет Отсутствие эффекта от ГКС -> инфликсимаб 3-5 мг / кг + АЗА 2 мг / кг или 6- МП 1,5 мг / кг

Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в / в в течение 7 дней в / в введение гидрокортизона ( сукцината или гемисукцината ) в дозе 300 мг в сутки Дополнительно можно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона - ацетата с лидокаином мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения Инфузионная терапия : регидратация, коррекция белково - электролитных нарушений Коррекция анемии : гемотрансфузии ( эритромасса ) при анемии ниже 80 г / л, далее – терапия препаратами железа парентерально ( железа (III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа (III) гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат ) Подключение дополнительного энтерального ( зондового ) питания у истощенных пациентов. При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию – назначение антибиотиков 1 линия - метронидазол 1,5 г / сутки + фторхинолоны ( ципрофлоксацин, офлоксацин ) в / в дней ; 2 линия - цефалоспорины в / в 7-10 дней 3 линия - возможно назначение рифаксимина в дозе мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на пероральный прием ГКС : преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю

Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности в / в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона -> п / о ГКС в дозе 100 мг и 75 мг. Можно добавить местное введение гормональных препаратов ( гидрокортизона - ацетата с лидокаином, преднизолон в микроклизмах ). терапия « второй линии » -> в / в инфликсимаб 5 мг / кг или циклоспорин А ( лучше в / в ) 2-4 мг / кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови Ремиссия -> инфликсимаб каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года в комбинации с АЗА 2 мг / кг ( или 6- МП 1,5 мг / кг ) или без него

Спасибо за внимание !