АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Правила аускультации сердца В разных положениях больного В разных положениях больного - в вертикальном - в вертикальном - в горизонтальном… лежа на спине - в горизонтальном… лежа на спине - в горизонтальном… лежа на левом боку - в горизонтальном… лежа на левом боку В покое и после физической нагрузки В покое и после физической нагрузки В строго определенных точках В строго определенных точках В определенной последовательности В определенной последовательности

Цикл деятельности желудочков. Стадии ПериодыФазы Систола желудочков, ~0,33 с Период напряжения, ~0,08 с Фаза асинхронного сокращения, ~0,05 с Фаза изометрического сокращения, ~0,03 с Период изгнания крови, ~0,25 с Фаза быстрого изгнания крови, ~0,12 с Фаза медленного изгнания крови, ~0,13 с Диастола желудочков, ~0,47 с Протодиастолический период, ~0,04 с- Период изометрического расслабления, ~0,08 с - Период наполнения кровью, ~0,25 с Фаза быстрого наполнения кровью, ~0,08 с Фаза медленного наполнения кровью, ~0,17 с Предсистолический период, ~0,1 с-

ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И МЕСТА ИХ ВЫСЛУШИВАНИЯ (ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА)

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку Проекция митрального клапана находится в месте прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева.

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку Проекция трехстворчатого клапана находится на грудине – на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине III ребра (реберного хряща) слева и V ребра (реберного хряща) справа

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку Проекция клапана легочной артерии – во II межреберье у левого края грудины. Проекция аортального клапана – посредине грудины на уровне III реберных хрящей.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

I тон Мышечный Мышечный - сокращение миокарда желудочков - сокращение миокарда желудочков Клапанный Клапанный - закрытие митрального клапана - закрытие митрального клапана - закрытие трехстворчатого клапана - закрытие трехстворчатого клапана - открытие клапана легочной артерии - открытие клапана легочной артерии - открытие аортального клапана - открытие аортального клапана Сосудистый Сосудистый - колебание стенок начальных отделов - колебание стенок начальных отделов аорты и легочного ствола аорты и легочного ствола Предсердный Предсердный - сокращение предсердий - сокращение предсердий

Наиболее громкие звуки (составляющие) I тона возникают при последовательном закрытии митрального и трикуспидального клапанов в момент, когда давление в желудочках поднимается выше давления в предсердиях

Последовательность открытий и закрытий различных клапанов во время I тона 1. закрытие митрального клапана (М1); 2. закрытие трехстворчатого клапана (Т1); 3. открытие клапана легочной артерии; 4. открытие аортального клапана С.Манджони, 2004

II тон - частота ~150 Гц, - продолжительность ~0,07 - частота ~150 Гц, - продолжительность ~0,07 1) закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии; 2) колебания сосудистой стенки – вибрации стенок аорты и легочной артерии.

II тон Аортальный компонент II тона (IIА) почти всегда (в норме и патологии) предшествует пульмональному компоненту (IIП), так как аортальный клапан закрывается чуть раньше (на 0,04- 0,06") клапана легочной артерии из-за того, что давление крови обычно выше в большом круге кровообращения, чем в малом. При этом амплитуда аортального компонента II тона больше амплитуды пульмонального компонента II тона

II тон II тон очень важен для диагностики. Считается, что тщательная клиническая оценка II тона стоит в одном ряду с ЭКГ и Rö- исследованием в качестве рутинного метода выявления заболеваний сердца. Лидем (Leatham) называл II тон «ключевым в аускультации сердца».

ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ Между I и II тонами пауза более короткая (почти в 2 раза), чем между II и I тонами. Ориентация по паузам является основной для отличия тонов между собой (!).

ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ Первый тон хорошо выслушивается на верхушке сердца. Первый тон более низкий (120 Гц) и продолжительный (0,11) по сравнению со вторым тоном, который более высокий и короткий (150 Гц и 0,07)

ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ Второй тон более отчетливо слышен на сосудах – на аорте и легочной артерии. II тон на основании сердца (на сосудах) слышится громче I тона.

ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ Первый тон совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

ОТЛИЧИЕ ТОНОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ При тахикардии длительность диастолы сокращается и паузы начинают сближаться между собой. В этом случае ориентируются по совпадению I тона с верхушечным толчком и с пульсом на сонной артерии (но не с пульсом на лучевой артерии!).

III и IV тоны сердца III и IV тоны сердца сверх низкочастотные (обычно Гц), что определяет их положение на пределе порога слышимости. Они оба лучше всего выслушиваются на верхушке, их часто удается пропальпировать (чаще пальпируется IV тон). (чаще пальпируется IV тон). Для выслушивания этих тонов следует использовать стетоскоп без мембраны.

III тон сердца III тон был описан в XIX веке П.Потеном (1866 г.) и с тех пор считается важным признаком поражения желудочков Э то нормальный физиологический звук в каждом сердечном цикле, который из-за низкой частотности плохо выслушивается. III тон выслушивается в норме у детей, подростков, худощавых молодых людей.

III тон сердца III тон низкочастотный – от 10 до 70 Гц (40-50 Гц), он возникает при пассивном наполнении желудочков кровью (в протодиастоле). В это время желудочки наполняются кровью на 80% (!). III тон называют тоном диастолического наполнения желудочков, а также желудочковым или протодиастолическим. Однако у здоровых людей III тон очень тихий. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющимся миокардом желудочка

III тон, близкий к «физиологическому» может выслушиваться также у людей, у которых нет поражения сердца, нет порока сердца, однако у них повышен симпатический тонус (имеется гиперкинетический тип кровообращения): - при тахикардии; - при тиреотоксикозе; - при анемии; - при беременности; - при повышенной тревожности.

СВОЙСТВА ТОНОВ, ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ И ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ ИЗМЕНЕНИЯ Свойства тонов зависят от ряда факторов: 1) сократительной функции миокарда; 2) изменения физических свойств клапанов; 3) изменения высоты давления в аорте и легочной артерии; 4) увеличения интервалов между компонентами тонов; 5) строения грудной клетки; 6) свойств проводящей среды; 7) свойств близлежащих органов.

Различают внутрисердечные и внесердечные причины изменения тонов сердца

ИЗМЕНЕНИЯ ОБОИХ ТОНОВ СЕРДЦА СРАЗУ

Кардиальные причины а) усиление обоих тонов встречается при: 1. повышении тонуса симпатической нервной системы, что ведет к более быстрому сокращению сердца (например, при физической нагрузке, психическом возбуждении) 2. тиреотоксикозе (повышении функции щитовидной железы) 3. лихорадочном состоянии

Кардиальные причины б) ослабление обоих тонов встречается при: 1. воспалительных изменениях миокарда (миокардитах) 2. инфаркте миокарда 3. сосудистом шоке (П.Уайт) 4. кардиосклерозе 5. наличии жидкости в полости перикарда 6. микседеме (понижении функции щитовидной железы)

На громкость I тона влияют следующие факторы: 1) анатомическая структура клапанов сердца (толщина створок a-v клапанов) 2) расстояние между створками a-v клапанов в начале систолы желудочков 3) быстрота (скорость) и сила сокращения сердца (скорость подъема давления в желудочках) 4) кровенаполнение полостей сердца (громкость I тона обратно пропорциональна массе крови в полости сердца). В основном громкость I тона зависит от целости атриовентрикулярных клапанов и быстроты сокращения мышцы желудочков.

Усиление II тона на аорте (акцент II тона на аорте) при артериальной гипертензии (повышении АД). Длительно выслушиваемый акцент II тона часто совпадает с гипертрофией левого желудочка;

Ослабление II тона на аорте происходит при: 1) значительном стенозе устья аорты 2) недостаточности полулунных клапанов аорты (при разрушении полулунных створок, их ригидности и неподвижности) 3) ослаблении работы левого желудочка.

Усиление II тона на легочной артерии (акцент II тона на легочной артерии) 1) пороках митрального клапана (это совпадает с гипертрофией правого желудочка) 2) первичной легочной гипертензии – болезни Айерсы-Ариллага 3) дефекте межпредсердной перегородки.

Ослабление II тона на легочной артерии 1) недостаточности клапанов легочной артерии, клапанном стенозе легочной артерии; 2) недостаточности правого желудочка; 3) недостаточности трехстворчатого клапана.

РАСЩЕПЛЕНИЕ И РАЗДВОЕНИЕ ТОНОВ – обусловлено асинхронизмом в деятельности правой и левой половины сердца Когда тон чуть-чуть раздваивается, – это называется расщеплением, когда отчетливо слышатся два звука – раздвоением

Если временной интервал между звуками < 0,02, то человек не способен различать 2 отдельных звука.

Раздвоение (расщепление) I тона когда неодновременно сокращаются левый и правый желудочки у больных с полной блокадой левой (а не правой) ножки пучка Гиса у больных с полной блокадой левой (а не правой) ножки пучка Гиса при гипертрофии того или иного желудочка сердца при гипертрофии того или иного желудочка сердца при желудочковых экстрасистолах при желудочковых экстрасистолах при слабости одного из желудочков при слабости одного из желудочков

Раздвоение I тона при нарушении синхронизма в работе желудочков при слабости одного из желудочков, при слабости одного из желудочков, желудочковой экстрасистолии, желудочковой экстрасистолии, блокаде одной из ножек пучка Гиса. блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение (расщепление) II тона когда неодновременно захлопываются клапаны легочной артерии и аорты

Раздвоение II тона наблюдается при расхождении во времени захлопывания клапанов лёгочной артерии и аорты при гипертонии большого или малого кругов кровообращения при гипертонии большого или малого кругов кровообращения

ТРЕХЧЛЕННЫЕ РИТМЫ

Ритм галопа Ритмом галопа сердца называется трехчленный ритм сердца при высокой частоте сердечных сокращений

Протодиастолический ритм галопа Желудочковый ритм галопа – в его основе лежит патологический III тон, имеющий более высокочастотные компоненты, чем в норме; дополнительный тон выслушивается после II тона на верхушке сердца.

Протодиастолический ритм галопа наблюдается при: слабости желудочков, слабости желудочков, инфаркте миокарда, инфаркте миокарда, тяжелом миокардите, тяжелом миокардите, сердечной недостаточности. сердечной недостаточности.

Пресистолический ритм галопа Предсердный галоп в его основе лежит патологический IV тон в его основе лежит патологический IV тон этот ритм лучше регистрируется при длинном интервале PQ ЭКГ этот ритм лучше регистрируется при длинном интервале PQ ЭКГ появление патологического IV тона зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке, ригидности левого желудочка, его плохой «расправляемости», плохой расслабляемости. появление патологического IV тона зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке, ригидности левого желудочка, его плохой «расправляемости», плохой расслабляемости.

Ритм перепела Ритм перепела выслушивается в области верхушки сердца в виде кажущегося раздвоения II тона. Ритм перепела выслушивается в области верхушки сердца в виде кажущегося раздвоения II тона. Ритм перепела – это «громкое эхо II тона» – дополнительный звук выслушивается обычно через 0,05-0,08 после II тона (т.е. не позднее чем через 0,12") [а III тон (составная часть ритма галопа) – через 0,12 и более после II тона – это «глухое эхо II тона»]. Ритм перепела – это «громкое эхо II тона» – дополнительный звук выслушивается обычно через 0,05-0,08 после II тона (т.е. не позднее чем через 0,12") [а III тон (составная часть ритма галопа) – через 0,12 и более после II тона – это «глухое эхо II тона»]. Ритм перепела выслушивается на фоне усиленного I тона, ритм галопа – на фоне ослабленного I тона. Ритм перепела выслушивается на фоне усиленного I тона, ритм галопа – на фоне ослабленного I тона.

ТОНЫ СЕРДЦА