Даулетбекова Н.Д. 707 Хирургия

Наиболее частые причины остановки сердца. Особенности СЛР у новорождённых Дозировки и Детализация Алгоритм СЛР у детей

Угнетение сердечно-легочной деятельности (пульс менее 100 в минуту, апноэ или гиповентиляция, гипотензия) встречается у % новорожденных. Своевременная и квалифицированная реани­мационная помощь позволяет не только сохранить ребенку жизнь, но и существенно сокращает риск развития тяжелых осложнений. Этиология. Наиболее частыми причинами угнетения сердечно-легочной деятельности у новорожденных являются асфиксия, родо­вая травма, геморрагический шок, врожденные заболевания жизнен­но важных органов, побочный эффект медикаментозной терапии. Прогнозирование вероятности рождения ребенка в критическом состоянии основывается на анализе анте- и интранатального анам­неза. К антенатальным факторам риска относят такие заболевания ма­тери, как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода, наличие многоплод­ной беременности. Интранатальные факторы риска включают преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения пло­да, отслойку плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.

Диагностика. До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности: наличию са­мостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины и про­извольных мышечных движений. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является пока­занием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий. Алгоритм реанимационной помощи определяется 3 основными признаками: наличием самостоятельного дыхания, ЧСС цветом кожных покровов. Оценка по шкале Апгар производится на 1-й и 5-й минутах для определения степени тяжести асфиксии, но ее показа­тели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.

При отсутствии факторов риска и наличии светлых околоплодных вод сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо выти­рают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, ее отсасывают из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллон­чика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 12-крат­ного похлопывания по стопам. При наличии факторов асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ро­товой полости и носовых ходов выполняется сразу после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.

A. Дыхание: отсутствует (первичное или вторичное апноэ) начать ИВЛ; самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхност­ное, нерегулярное) начать ИВЛ; самостоятельное регулярное - оценить ЧСС. Б. Частота сердечных сокращений: менее 100 в 1 минуту проводится масочная ИВЛ 100% кисло­родом до нормализации ЧСС; более 100 в минуту оценивают цвет кожных покровов. B. Цвет кожных покровов: полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп проводится наблюдение; цианотичные ингаляции 100% кислорода через лицевую мас­ку до исчезновения цианоза.

. ИВЛ проводится саморасплавляющимся меш­ком (Ambu) через лицевую маску или интуба­ционную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключают к источ­нику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают го­лову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскур­сия грудной клетки. Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости ды­хательных путей при правильной укладке ребенка. Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную труб­ку показаны при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффек­тивности масочной вентиляции в течение 1 мин, а также при апноэ или неадекватном дыхании у родившихся до 28-й недели гестации. ИВЛ проводится 90100% кислородно-воздушной смесью с ча­стотой 40 вдохов в минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.

при ЧСС более 80 в минуту продолжают ИВЛ до восстановле­ния адекватного самостоятельного дыхания; при ЧСС менее 80 в минуту, продолжая ИВЛ, начинают непря­мой массаж сердца. Техника непрямого массажа сердца. Ребенка укладывают на твер­дую поверхность. Средним и указательным пальцами одной руки или 2 большими пальцами обеих рук производят надавливания на грани­це нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смеще­ние грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5 2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

при ЧСС более 80 в минуту прекращают массаж сердца и про­должают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания; при ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж сер­дца, ИВЛ и начинают медикаментозную терапию. Медикаментозная терапия. При асистолии или ЧСС менее 80 в ми­нуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1: Для этого 1 мл ампутированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора и набирают 1 мл приготовленного раство­ра в отдельный шприц; вводят струйно внутривенно или эндотрахеальнойй в дозе 0,1 0,3 мл на 1 кг массы тела.

если ЧСС превышает 80 в минуту, прекращают массаж сердца и вводят лекарственные препараты; при асистолии или ЧСС < 80 в минуту продолжают непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию (адреналин в той же дозе).

Качество СЛР: Проводите компрессию грудной клетки ( больше трети передне – заднего размера грудной клетки) Дождитесь полного направления грудной клетки. Добивайтесь минимального перерыва между компрессиями. Избегайте чрезмерной вентиляции Реаниматоры меняются каждые 2 минуты При отсутствии продвинутых дыхательных путей соотношения компрессии\вентиляции составляет 15:2. При интубации трахеи 8-10 вдохов в минуту и постоянная компрессия грудной клетки.

Первый разряд 2J/кг Второй разряд 4J/кг Последующие разряды 4J/кг Максимум 10J/кг или как у взрослых Эндотрахеальная интубация После обеспечения продвинутых дыхательных путей проводится 1 вдох каждые 6-8 секунд (8- 10 вдохов в минуту)

Адреналин в/в или И/О 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг при концентрации 1:10000). Доза повторяется каждые 3-5 минут. При отсутствии в/в или И/О доступа препарат может быть введен эндотрахеальнойй ( 0,1 мл/кг) Амиодарон – 5 мг/кг при остановке сердца. При рефрактерной ФЖ/ЖТ может быть повторен дважды

Остановка сердца у новорожденных в основном связана с асфиксией,поэтому искусственного дыхания остается главной составляющей начальных реанимационных мероприятий. В рекомендациях 2015 г. Рассматриваются следующие основные вопросы реанимации новорожденных: Изменена последовательность 3 оценочных вопросов на 1)Роды в срок? 2)Хороший тонус? 3)Дышит и плачет? Сохранен показатель «золотой минуты» 60 секунд для завершения начальных этапов, повторной оценки и начала искусственного дыхания (в случае необходимости), чтобы подчеркнуть, что важно избегать необоснованной задержки начала искусственного дыхания – наиболее важного этапа успешной реанимации новорожденного, который не отвечает на начальные этапы. Согласно новой рекомендации считается обосновании отсрочка пережатия более чем на 30 секунд для доношенных и недоношенных детей, которым не требовалась реанимация при рождении/ однако недостаточно данных, чтобы рекомендовать какой-либо подход в отношении пережатия пуповины для детей, требующих реанимации при рождении. Кроме того, пока не будет известно больше о преимуществах и осложнениях «сдаивания пуповины» (кроме исследовании) у детей, родившихся раньше 29 недели беременности, не рекомендуется стандартно применять этот метод.

Если ребенок родился при наличии мекония в амниотической жидкости и у него отмечается низкий тонус мышц и неэффективные попытки дышать, его необходимо поместить под лучевой обогреватель и начать PPV в случае необходимости. Регулярно проведение интубации для аспирации содержимого трахеи больше не рекомендуется, поскольку недостаточно данных для сохранения такой рекомендации. При наличии показании у каждого конкретного ребенка необходимо начинать соответствующие вмешательства для поддержания дыхания и оксигенации. Это может включить интубацию и аспирацию при обструкции дыхательных путей. Необходимо регистрировать температуру тела в качестве прогностического фактора исходов и показателя качества оказываемой помощи. Температуру новорожденных без асфиксии следует поддерживать в пределах 36,5-37,5С после рождения вплоть до поступления в отделение и стабилизации состояния. Если ребенок родился при наличии мекония в амниотической жидкости и у него отмечается низкий тонус мышц и неэффективные попытки дышать, его необходимо поместить под лучевой обогреватель и начать PPV в случае необходимости. Регулярно проведение интубации для аспирации содержимого трахеи больше не рекомендуется, поскольку недостаточно данных для сохранения такой рекомендации. При наличии показании у каждого конкретного ребенка необходимо начинать соответствующие вмешательства для поддержания дыхания и оксигенации. Это может включить интубацию и аспирацию при обструкции дыхательных путей. Необходимо регистрировать температуру тела в качестве прогностического фактора исходов и показателя качества оказываемой помощи. Температуру новорожденных без асфиксии следует поддерживать в пределах 36,5-37,5С после рождения вплоть до поступления в отделение и стабилизации состояния.

Для профилактики гипотермии недоношенных детей целесообразно применять различные тактики ( лучевой обогреватель, пластиковая пленка для обертывания с шапочкой, термический матрас, подогретый увлажненный воздух и увеличение комнатной температуры с применением шапочки и терминальным матрасом). Необходимо избегать развития гипертермии ( температура более 38С), поскольку это сопровождается возникновением потенциальных рисков. В условиях ограниченных ресурсов уменьшить смертность можно применением в первые часы жизни простых мероприятии для профилактики гипотермии ( применение пластиковой пленки для обертывания, телесный контакт и даже помещение ребенка после обсушивания, телесный контакт и даже помещение ребенка после обсушивания в чистый пищевой пластиковый пакет до уровня шеи). В первые минуты реанимации чрезвычайно важную роль по прежнему играет оценка ЧСС, поэтому может быть целесообразно регистрировать ЭКГ в 3 отведениях. Реанимацию недоношенных новорожденных, родившихся ранее 35 недели беременности, необходимо начинать при снижении уровня кислорода (21-30%).В пределах показателей здоровых доношенных детей.

В качестве альтернативы интубации трахеи можно рассматривать ларенигальную маску, если вентиляция с помощью лицевой маски была неэффективной. Ларенгальную маску рекомендуют, проводить во время реанимации новорожденных, родившихся на 34-й неделе беременности или позднее, если интубация трахеи не принесла успеха или была невозможна. Рекомендации по методике компрессионных сжатии грудной клетки (2 больших пальца, руки вокруг тела) и соотношения «сжатия-вдохи» (3:1 с 90 компрессионными сжатиями и вдохами в минуту) не изменились. Neonatal Guidelines Writing Group по прежнему рекомендует 100% кислорода во врем компрессионных сжатий грудной клетки. Уменьшить концентрацию кислорода, как только восстановится частота сердечных сокращении. По применению Эпинефрина во время СЛР и восполнению объема циркулирующей крови в 2015 г не пересматривалась, поэтому сохраняют силу рекомендации 2010 г.

Убедитесь в безопасности места происшествия Пострадавший без сознания. Позовите на помощь находящихся поблизости. Вызовите бригаду СМП. Проверьте на предмет отсутствия дыхания или задыхания и рповерьте пульс (одновременно). Пульс отчетливо определяется на протяжении 10 сек.? Нормальное дыхание, пульс есть. Дышит неправильно, пульс есть. Не дышит или задыхается,пуль са нет.

Нормальное дыхание, пульс есть. Дышит неправильно, пульс есть. Вызовите бригаду СМП(если еще не вызвали).Вернитесь к пострадавшему и наблюдайте до прибытия бригады СМП Начните делать Искусственное дыхание: 1 вдох каждые 3-5 секунд или около вдохов/мин. Добавьте компрессионные сжатия, если пульс по прежнему составляет 60/мин с наличием признаков недостаточной перфузии. Вызовите бригаду СП (если еще не вызвали) через 2 мин. Продолжайте делать искусственное дыхание. Проверяйте пульс приблизительно каждые 2 мин. В случае отсутствия пульса начните проводить СЛР (переидите к вставке СЛР) Начните делать Искусственное дыхание: 1 вдох каждые 3-5 секунд или около вдохов/мин. Добавьте компрессионные сжатия, если пульс по прежнему составляет 60/мин с наличием признаков недостаточной перфузии. Вызовите бригаду СП (если еще не вызвали) через 2 мин. Продолжайте делать искусственное дыхание. Проверяйте пульс приблизительно каждые 2 мин. В случае отсутствия пульса начните проводить СЛР (переидите к вставке СЛР)

Не дышит или задыхается,пульса нет. Отмечается внезапный коллапс ДАНЕТ СЛР 1 реаниматор: Начните с циклов по 30 компрессионных сжатии и 2 вдохов. Используйте соотношение 15:2, если прибыл второй реаниматор. Как можно используйте АНД/дефибриллятор СЛР 1 реаниматор: Начните с циклов по 30 компрессионных сжатии и 2 вдохов. Используйте соотношение 15:2, если прибыл второй реаниматор. Как можно используйте АНД/дефибриллятор Вызовите бригаду СП (если еще не вызвали) и найдите дефибриллятор

Если вы все еще одни вызовите бригаду СП и найдите дефибриллятор/АНД АНД анализирует сердечный ритм. Неустойчивый сердечный ритм, требующий дефибриллятор? Да, неустойчивый Да, устойчивый Подайте 1 разряд. Немедленно продолжайте проводить СЛР в течение приблизительно 2 минут (до тех пор, пока АНД не попросит дать возможность проверить сердечный ритм). Продолжайте до тех пор, пока Вас не сменят специализированные реаниматологи или пока пострадавший не начнет двигаться. Подайте 1 разряд. Немедленно продолжайте проводить СЛР в течение приблизительно 2 минут (до тех пор, пока АНД не попросит дать возможность проверить сердечный ритм). Продолжайте до тех пор, пока Вас не сменят специализированные реаниматологи или пока пострадавший не начнет двигаться. Немедленно продолжайте проводить СЛР в течение приблизительно 2 минут (до тех пор, пока АНД не попросит дать возможность проверить сердечный ритм). Продолжайте до тех пор, пока Вас не сменят специализированные реаниматологи или пока пострадавший не начнет двигаться. Немедленно продолжайте проводить СЛР в течение приблизительно 2 минут (до тех пор, пока АНД не попросит дать возможность проверить сердечный ритм). Продолжайте до тех пор, пока Вас не сменят специализированные реаниматологи или пока пострадавший не начнет двигаться.

Отсутствие пульса – Остановка сердце Начать СЛР как можно скорее: обеспечить ранюю интубацию если возможно. Дать кислород, если возможно Подключить монитор/дефибриллятор как можно скорее Отсутствие пульса – Остановка сердце Начать СЛР как можно скорее: обеспечить ранюю интубацию если возможно. Дать кислород, если возможно Подключить монитор/дефибриллятор как можно скорее Определить ритм Необходима дефибрилляция? ДА НЕТ ФЖ/ЖТ Асистолия 1 2

ФЖ/ЖТ Асистолия Разряд 2J/кг СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Необходимо дефибрилляция? Разряд 4J/кг ДА СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Адреналин 0,01 мг/кг Интубация трахеи СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Адреналин 0,01 мг/кг Интубация трахеи НЕТ Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь

Необходимо дефибрилляция? Разряд 4J/кг ДА СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Амиодарон Лечение обратимых причин СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Амиодарон Лечение обратимых причин НЕТ Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь 7 8

Асистолия Необходимо дефибрилляци я? ДА СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Адреналин 0,01 мг/кг Интубация трахеи СЛР 2 мин в\в или И/О доступ Адреналин 0,01 мг/кг Интубация трахеи НЕТ СЛР 2 мин Лечение обратимых причин СЛР 2 мин Лечение обратимых причин П 5 или 7 ДА НЕТ Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь Асистолия/БЭА – 10 или 11 Организованный ритм – проверить пульс При наличии пульса – постреанимационная помощь

Элемент Грудные дети (в возрасте менее 1 года, за исключением новорожденных) Дети (в возрасте от 1 года до пубертатного периода) Безопасность место происшествия Убедиться, что окружающая обстановка безопасна для реаниматоров и пострадавшего Распознание остановки сердца Проверить на наличие сознании НЕ дышит или задыхается (т.е. дышит ненормально) Пульс отчетливо не определяется на протяжении 10 секунд Оценка Дыхания и пульса можно проводить в течение менее 10 сек. Вызов бригады СМПОстановка сердца при свидетелях Придерживайтесь показанных этапов для взрослых (Отправьте кого либо и сразу начните делать СЛР) Остановка сердца без свидетелей Проведите СЛР в течение 2 мин. Оставьте пострадавшего, чтобы вызвать бригаду СМП и взять АНД. Вернитесь к ребенку или грудному ребенку и продолжайте СЛР: используйте АНД как можно скорее

Соотношения «сжатия – вдохи» при наличии интубационной трубки Продолжайте компрессионные сжатия грудной клетки с частотой /мин. Выполняйте 1 вдох каждые 6 секунд (10 вдохов/мин) Частота компрессионных сжатии /мин Глубина вдавливания Не менее одной трети предназначенного диаметра грудной клетки Приблизительно 1,5 дюйма (4 см) Не менее одной трети предназначенного диаметра грудной клетки Приблизительно 2 дюйма (5 см) Элемент Грудные дети (в возрасте менее 1 года, за исключением новорожденных) Дети (в возрасте от 1 года до пубертатного периода) Соотношения «сжатия – вдохи» при отсутствии интубационной трубки 1 реаниматор 30:2 2 реаниматора 15:2

Наложение рук 1 реаниматор 2 пальца в центре грудной клетки, сразу под сосковой линией 2 реаниматора Руки охватывают тело, 2 больших пальца на центре грудной клетки сразу под сосковой линией 2 руки или 1 рука (вариант для очень маленьких детей) на нижней половине грудины Расправление грудной клетки Подождите полного расправления грудной клетки после каждого компрессионного сжатия, не опираясь на грудную клетку после каждого компрессионного сжатия Сведение к минимуму интервалов Интервалы между компрессионными сжатиями грудной клетки не должны составлять более 10 секунд. Элемент Грудные дети (в возрасте менее 1 года, за исключением новорожденных) Дети (в возрасте от 1 года до пубертатного периода)