Острое нарушение мезентериального кровообращения приводит к развитию ишемии и, с высокой вероятностью, к некрозу кишки (инфаркт кишки). Острое нарушение мезентериального кровообращения приводит к развитию ишемии и, с высокой вероятностью, к некрозу кишки (инфаркт кишки). Терминологически: инфаркт – это некроз тканей, т.е. в известной мере обратимое состояние тканей. Для кишечника более правильно – гангрена. Однако, термин «инфаркт» в данном контексте подчеркивает лишь то, что первопричиной некроза является сосудистый фактор. (И.В. Давыдовский, 1969) (И.В. Давыдовский, 1969)

Артериальное кровоснабжение кишечника

По данным патологоанатомов острое нарушение мезентериального кровообращения отмечается в 1-2% вскрытий, а летальность от данной патологии достигает %. По данным патологоанатомов острое нарушение мезентериального кровообращения отмечается в 1-2% вскрытий, а летальность от данной патологии достигает %. Первое сообщение об инфаркте кишечника было сделано Деспре (1834), а клиническую картину впервые описал Тидман (1943). Первое сообщение об инфаркте кишечника было сделано Деспре (1834), а клиническую картину впервые описал Тидман (1943).

Виды нарушений. Виды нарушений. I. Окклюзивные: 1. Эмболия; 2. Тромбоз артерий; 3. Тромбоз вен; 4. Прикрытие устья артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза и тромбоза ее; 5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты; 6. Сдавление сосудов опухолями; 7. Перевязка сосудов.

Виды нарушений. Виды нарушений. II. Неокклюзивные: 1. С неполной окклюзией артерий; 2. Ангиоспастическая; 3. Связанная с централизацией гемодинамики (шок, эндотоксикоз и т.д.)

Течение. Течение. 1. С компенсацией мезентериального кровотока; 2. С субкомпенсацией мезентериального кровотока; 3. С декомпенсацией мезентериального кровотока (быстро прогрессирующее течение, медленно прогрессирующее течение).

По протяженности поражения кишки. По протяженности поражения кишки. 1. Тотальный. 2. Сегментарный.

В зависимости от характера и причин острого нарушения мезентериального кровообращения в стенке кишки имеет место: В зависимости от характера и причин острого нарушения мезентериального кровообращения в стенке кишки имеет место: I. Хроническая мезентериальная ишемия II. Острая мезентериальная ишемия: А. Артериальный инфаркт Б. Венозный инфаркт В. Смешанный инфаркт Г. Инфаркт без сосудистых поражений (аллергический, анемический,белый)

Наиболее частой причиной острого нарушения мезентериального кровообращения являются эмболии и тромбозы кровеносных сосудов этой области. Наиболее частой причиной острого нарушения мезентериального кровообращения являются эмболии и тромбозы кровеносных сосудов этой области. Реже в их основе лежат нарушения кровотока в микроциркуляторном русле, обусловленные ангиоспазмом, парезом кровеносных сосудов, снижением перфузионного давления. Реже в их основе лежат нарушения кровотока в микроциркуляторном русле, обусловленные ангиоспазмом, парезом кровеносных сосудов, снижением перфузионного давления. ЭТИОЛОГИЯ

Эмболия брыжеечных артерий возникает чаще всего при заболеваниях сердца и аорты. Эмболия брыжеечных артерий возникает чаще всего при заболеваниях сердца и аорты. Эмболами могут быть как тромботические массы, так и частицы атеросклеротических бляшек. Эмболами могут быть как тромботические массы, так и частицы атеросклеротических бляшек. Типичная локализация эмбола – устье верхней брыжеечной артерии. Типичная локализация эмбола – устье верхней брыжеечной артерии. ЭТИОЛОГИЯ

Основной причиной тромбозов мезентериальных артерий служат патологические изменения артериальной стенки, предшествующие тромбозу – атеросклероз, неспецифический артериит, узелковый периартериит и др. Основной причиной тромбозов мезентериальных артерий служат патологические изменения артериальной стенки, предшествующие тромбозу – атеросклероз, неспецифический артериит, узелковый периартериит и др. Флеботромбоз брыжеечных вен может развиваться по 2 типам: восходящего тромбоза (первичного) или нисходящего (вторичного). Флеботромбоз брыжеечных вен может развиваться по 2 типам: восходящего тромбоза (первичного) или нисходящего (вторичного). ЭТИОЛОГИЯ

Причиной первичного тромбоза являются острые гнойно-деструктивные заболевания брюшной полости. Причиной первичного тромбоза являются острые гнойно-деструктивные заболевания брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает вследствие замедления тока крови в стволе воротной вены и распространяется ретроградно на верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Характерен при аномалиях развития воротной вены, циррозах печени, портальной гипертензии, повышенной свертываемости крови. Вторичный тромбоз возникает вследствие замедления тока крови в стволе воротной вены и распространяется ретроградно на верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Характерен при аномалиях развития воротной вены, циррозах печени, портальной гипертензии, повышенной свертываемости крови. ЭТИОЛОГИЯ

В возникновении острых расстройств мезентериального кровообращения без окклюзии магистральных сосудов имеют значение анафилаксия, воздействие инфекционно- аллергических факторов, интоксикация, гипотензия. В возникновении острых расстройств мезентериального кровообращения без окклюзии магистральных сосудов имеют значение анафилаксия, воздействие инфекционно- аллергических факторов, интоксикация, гипотензия. Кроме того, в формировании инфаркта кишечника имеет место сочетание механизмов окклюзионного и неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения (смешанный тип). Кроме того, в формировании инфаркта кишечника имеет место сочетание механизмов окклюзионного и неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения (смешанный тип). ЭТИОЛОГИЯ

1. Анемическая стадия характеризуется резким и внезапным уменьшением притока артериальной крови и сопутствующим ангиоспазмом. Визуально проявляется бледностью и спазмом кишки (анемический инфаркт). Патогенез артериального инфаркта

2. Геморрагический инфаркт возникает в результате пропитывания эритроцитами стенки кишки после того, как ангиоспазм сменяется парезом сосудов и их стенка становится проницаемой для форменных элементов. Визуально стенка кишки становится багрового цвета, а в брюшной полости появляется геморрагический экссудат. Патогенез артериального инфаркта

3. Перитонит. Деструкция кишечной стенки начинается со слизистой, а затем переходит на все слои кишечной стенки. Развивается ПКН и стенка кишки становится проницаемой для патогенной микрофлоры. Экссудат приобретает гнойный характер. Исходом патологических изменений в стенке кишки является перфорация. Патогенез артериального инфаркта

Тотальная ишемия кишечной стенки продолжительностью более 3 часов приводит к необратимым ее изменениям даже после полного восстановления кровообращения в пораженном отделе кишечника. Тотальная ишемия кишечной стенки продолжительностью более 3 часов приводит к необратимым ее изменениям даже после полного восстановления кровообращения в пораженном отделе кишечника. Таким образом, ранние операции (эмболэктомии) при эмболиях мезентериальных артерий практически бессмысленны и бесполезны. Таким образом, ранние операции (эмболэктомии) при эмболиях мезентериальных артерий практически бессмысленны и бесполезны. Патогенез артериального инфаркта

Венозный тромбоз развивается более медленно (в течение 2-5 дней). При не окклюзионных острых нарушениях мезентериального кровообращения больные чаще погибают без явлений перитонита на фоне основного заболевания. Патогенез прочих нарушений

Зависит от вида повреждения – тромбоз или эмболия. Зависит от вида повреждения – тромбоз или эмболия.Симптомы: 1. Боли – резкие, мучительные при эмболии; постепенно начинающиеся и не такие интенсивные при тромбозе; 2. Беспокойное состояние (смена положения не приносит облегчения); 3. Тошнота, рвота; 4. Бледность кожи, сухость языка, учащение пульса и ЧДД, снижение АД и др. симптомы интоксикации; 5. Вздутие живота, отсутствие перистальтики, болезненность во всех отделах; 6. Жидкий стул по типу «малинового желе». КЛИНИКА

Венозный тромбоз развивается Венозный тромбоз развивается более медленно и начинается с неопределенных болей в животе, незначительного повышения температуры, познабливания и т.д. более медленно и начинается с неопределенных болей в животе, незначительного повышения температуры, познабливания и т.д. КЛИНИКА

Лабораторные методы диагностики непатогномоничны. Инстументальные методы: 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости – раздутая газом петля кишки, затем уровни жидкости; 2. Ультразвуковое исследование; 3. Лапароскопия; 4. Ангиография. ДИАГНОСТИКА

Допплерометрия (стеноз брюшной аорты и висцеральных ветвей) Резкое утолщение стенок брюшной аорты Стеноз чревного ствола

Ангиография (стеноз чревного ствола и верхней брыжеечной артерии)

Лечение острого нарушения мезентериального кровообращения зависит от характера и стадии заболевания, а также от протяженности поражения. ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия: Консервативная терапия: 1. Антикоагулянтная; 2. Фибринолитическая; 3. Спазмолитическая; 4. Антибактериальная; 5. Симптоматическая. ЛЕЧЕНИЕ

Результат внутриартериальной фибринолитической терапии

Оперативное лечение должно преследовать следующие цели: Оперативное лечение должно преследовать следующие цели: 1. Коррекция мезентериального кровотока; 2. Удаление подвергшихся некрозу участков кишечника; 3. Борьба с перитонитом. ЛЕЧЕНИЕ

С 1998 г. по 2002 г. под нашим наблюдением в хирургических отделениях ГКБ 55 находились 61 больной с острым нарушением мезентериального кровообращения С 1998 г. по 2002 г. под нашим наблюдением в хирургических отделениях ГКБ 55 находились 61 больной с острым нарушением мезентериального кровообращения

Всего 61 больной Лапароскопия 52 больных Лапаротомия 9 больных Тотальныймезентериальныйтромбоз 37 больных Сегментарныймезентериальныйтромбоз 15 больных Сегментарныймезентериальныйтромбоз 9 больных Оперативныевмешательства Консервативнаятерапия Умерло 32 больных Выжило 5 больных Резекция тонкой кишки 18 больных Правосторонняя гемиколэктомия с резекцией подвздошной кишки 6 больных

В клинической картине острых нарушений мезентериального кровообращения преобладает полиморфизм симптоматики, зачастую не позволяющий поставить правильный диагноз. В клинической картине острых нарушений мезентериального кровообращения преобладает полиморфизм симптоматики, зачастую не позволяющий поставить правильный диагноз. Данные рентгенологического исследования брюшной полости следует интерпретировать с остророжностью, т.к. они не патогномоничны для этой патологии, а лишь определяют паралитическое состояние пораженного участка кишечника. Данные рентгенологического исследования брюшной полости следует интерпретировать с остророжностью, т.к. они не патогномоничны для этой патологии, а лишь определяют паралитическое состояние пораженного участка кишечника. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дуплексное УЗ сканирование и ангиография, к сожалению, не всегда доступны по организационным причинам. Дуплексное УЗ сканирование и ангиография, к сожалению, не всегда доступны по организационным причинам. Наибольшей пользы в плане диагностики следует ожидать от лапароскопии, хотя последняя устанавливает факт и протяженность поражения стенки кишки, но не может заменить тщательного визуального и мануального осмотра кишечника и сосудов брыжейки при лапаротомии. Наибольшей пользы в плане диагностики следует ожидать от лапароскопии, хотя последняя устанавливает факт и протяженность поражения стенки кишки, но не может заменить тщательного визуального и мануального осмотра кишечника и сосудов брыжейки при лапаротомии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Консервативное лечение может привести к успеху лишь в начальной стадии артериального или венозного тромбоза, а также при прочих нарушениях мезентериального кровообращения. Консервативное лечение может привести к успеху лишь в начальной стадии артериального или венозного тромбоза, а также при прочих нарушениях мезентериального кровообращения. В остальных ситуациях консервативную терапию следует рассматривать как симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий умирающего больного. В остальных ситуациях консервативную терапию следует рассматривать как симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий умирающего больного. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вмешательства на сосудах брыжейки в общехирургической клинике, как правило, не приносят успеха и зачастую невозможны. Вмешательства на сосудах брыжейки в общехирургической клинике, как правило, не приносят успеха и зачастую невозможны. Резекцию пораженного участка кишки следует выполнять в достаточно обширном объеме. Резекцию пораженного участка кишки следует выполнять в достаточно обширном объеме. При наложении межкишечных анастомозов необходимо проводить операцию second look (Show,1957) и рассматривать ее как необходимый и обязательный этап лечения больных в послеоперационном периоде. При наложении межкишечных анастомозов необходимо проводить операцию second look (Show,1957) и рассматривать ее как необходимый и обязательный этап лечения больных в послеоперационном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Любой положительный результат надо воспринимать, в первую очередь, как победу больного, а уже потом – хирурга и реаниматолога. Любой положительный результат надо воспринимать, в первую очередь, как победу больного, а уже потом – хирурга и реаниматолога.