Дайындаған:Бидайбай Таңжарық Группа: ЖМ Дайындаған:Бидайбай Таңжарық Группа: ЖМ С.Ж.Асфендияров атындағы қазақ ұлттық медецина университеті Kazakh National Medical University S.D.Asfendiyarov Алматы қаласы, 2018 жыл Анемия

Жоспары : 1. КІРІСПЕ 2. НЕГІЗГІ БӨЛІМ : * Классификациясы ; * Синдромдар ; * Клиникалық көрінісі * Лабороториялық көрсеткіштер ; * Дифференциалды диагноз ; * Емдеу тактикасы ; 1. КІРІСПЕ 2. НЕГІЗГІ БӨЛІМ : * Классификациясы ; * Синдромдар ; * Клиникалық көрінісі * Лабороториялық көрсеткіштер ; * Дифференциалды диагноз ; * Емдеу тактикасы ;

АНЕМИЯ қан көлемі бірлігіндегі эритроциттер және гемоглобин төмендеуімен сипатталатын патологиялық жағдай.

Анемия критерилері : 1. Ерлерде гемоглобин 130 г / л және әйелдерде 120 г / л төмен, жүкті әйелдерде 110 г / л аз ; 2. Эритроциттер ерлерде 4 х 10 *12/ л және әйелдерде у 3,5×10*12/ л төмен ; 3. Гематокрит индексі ерлерде 40 әйелдерде 36 төмен. Анемия критериі ( ДСҰ ): Ерлер үшін : гемоглобин деңгейі <130 г / л гематокрит 39% төмен ; Әйелдер үшін : гемоглобин деңгейі <120 г / л гематокрит 36% төмен ; Жүктілер үшін : гемоглобин деңгейі <110 г / л

Анемия классификациясы : 1. Қан жоғалту нәтижесіндегі анемия : - жедел постгеморрагиялық анемия ( жедел қан жоғалту 3 айға дейін ); - созылмалы постгеморрагиялық анемия.

2. Қан түзілу бұзылысы нәтижесіндегі анемия : - темір жетіспеушілікті ; - В 12 дәрумені және фолий жетіспеушілікті ; - миелотоксикалық ( нефрит, инфекционды аурулар, алиментарлы интоксикация, - мырыш және басқа интоксикациялар ); апластикалық ; - метапластикалық ( лейкоз, рактың сүйек миына метастаздануы, миеломатоз ). 3. Қан түзілуі бұзылуы жоғарлауы нәтижесіндегі анемия ( гемолитикалық ): туа пайда болған ; жүре пайда болған. 4. Аралас этиологиялы анемия. 2. Қан түзілу бұзылысы нәтижесіндегі анемия : - темір жетіспеушілікті ; - В 12 дәрумені және фолий жетіспеушілікті ; - миелотоксикалық ( нефрит, инфекционды аурулар, алиментарлы интоксикация, - мырыш және басқа интоксикациялар ); апластикалық ; - метапластикалық ( лейкоз, рактың сүйек миына метастаздануы, миеломатоз ). 3. Қан түзілуі бұзылуы жоғарлауы нәтижесіндегі анемия ( гемолитикалық ): туа пайда болған ; жүре пайда болған. 4. Аралас этиологиялы анемия.

5. Сүйек миының регенераторлық қабілеттілігіне байланысты анемия түрлері : - арегенераторлы ; - гипорегенераторлы ; - регенераторлы.

Ауырлық дәрежесіне байланысты : 1. жеңіл ауырлықтағы ( гемоглобин 90 г / л дейін және эритроциттер Зх 10*12/ л дейін ), 2. орташа ауырлықтағы ( гемоглобин г / л және эритроциттер 2,0- 2,9×10*12/ л дейін ), 3. ауыр дәрежесі ( гемоглобин 69 г / л төмен және эритроциттер 1,9×10*12/ л төмен ).

Анемиялық синдром :

Жүректің ишемиялық аурулары ( ЖИА ) бар кейбір науқастарда стенокардия ұстамасы жиілеуі мүмкін, соның салдарынан нитроглицеринге деген қажеттілік те арта түседі. Өте айқын анемия кезінде ЖИА өршуі ауырлай түседі. Кейін бұл көріністер тыныштық жағдайда да мазалайды. Обьективті қарау барысында тері жамылғылары мен көзге көрінетін сілемей қабаттардың боздығы анықталады. Боздық жасылдау түстес (« хлороз » Варендалем енгізген термин ). Біреулерде тері сарғыш балауыз түстес болып, кейде тек қана ауыз айналасында ( Гено де Мюссидің « хлоротиктердің сары мұрты » симптомы ) байқалуы мүмкін. Науқастар бетінде қызыл шырай болмайды. Жүректің ишемиялық аурулары ( ЖИА ) бар кейбір науқастарда стенокардия ұстамасы жиілеуі мүмкін, соның салдарынан нитроглицеринге деген қажеттілік те арта түседі. Өте айқын анемия кезінде ЖИА өршуі ауырлай түседі. Кейін бұл көріністер тыныштық жағдайда да мазалайды. Обьективті қарау барысында тері жамылғылары мен көзге көрінетін сілемей қабаттардың боздығы анықталады. Боздық жасылдау түстес (« хлороз » Варендалем енгізген термин ). Біреулерде тері сарғыш балауыз түстес болып, кейде тек қана ауыз айналасында ( Гено де Мюссидің « хлоротиктердің сары мұрты » симптомы ) байқалуы мүмкін. Науқастар бетінде қызыл шырай болмайды.

Сидеропениялық синдром ( гипосидероз ) тіндік темір тапшылығымен туындап, бірқатар ферменттер ( цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинатдегидрогеназа және т. б.) белсенділігінің төмендеуіне алып келеді.

асқазан - ішек жолдары сілемей қабатының атрофиялық өзгерістері – ол өңештің сілемей қабатының құрғақтығы және жұтудың қиындауы, кейде тағамды, әсіресе құрғақ тамақты жұтқан кезде ауырсыну ( сидеропениялық дисфагия немесе Пламмер - Винсон симптомы ); атрофиялық гастрит пен энтериттің дамуы ; қуық сфинктерінің әлсіздігі – несеп шығаруға жиі - жиі шақырулар, күлгенде, жөтелгенде, түшкіргенде несепті ұстай алмау, түнде төсекке зәр жіберу ; « сидеропениялық субфебрилитет » - ұзаққа созылған дене қызуының субфебрильді жоғарлауы ; иммундық жүйенің әлсіздігіне байланысты жедел респираторлы - вирусты және инфекциялық қабыну үрдістеріне айқын бейімділігі ; тері, сілемей қабаттардың репаративтік үрдістерінің төмендеуі. асқазан - ішек жолдары сілемей қабатының атрофиялық өзгерістері – ол өңештің сілемей қабатының құрғақтығы және жұтудың қиындауы, кейде тағамды, әсіресе құрғақ тамақты жұтқан кезде ауырсыну ( сидеропениялық дисфагия немесе Пламмер - Винсон симптомы ); атрофиялық гастрит пен энтериттің дамуы ; қуық сфинктерінің әлсіздігі – несеп шығаруға жиі - жиі шақырулар, күлгенде, жөтелгенде, түшкіргенде несепті ұстай алмау, түнде төсекке зәр жіберу ; « сидеропениялық субфебрилитет » - ұзаққа созылған дене қызуының субфебрильді жоғарлауы ; иммундық жүйенің әлсіздігіне байланысты жедел респираторлы - вирусты және инфекциялық қабыну үрдістеріне айқын бейімділігі ; тері, сілемей қабаттардың репаративтік үрдістерінің төмендеуі.

« көк склера » симптомы (1908 ж Ослер суреттеген ) склераның көкшіл түсті не айқын көгілдір болуы. Ол ТТА кезінде пролин мен лизиннің гидроксимерленуі бұзылып, склерадағы коллаген синтезінің өзгеруін шақырып, оның жұқаруына және көздің тамырлық қабатының көрінуіне алып келуі. Оны Лобштейн ауруымен - жетілмеген остеогенезбен ( патологиялық сыну, құлақ естімеу және « көк склера » үштігі ) ажырату қажет ;

* Субфебрилитет түріндегі термореттелудің өзгеруі. * Ішкі ағзалардың дистрофиялық өзгерісі. Мысалы, екіншілік анемиялық сидеропениялық миокардиодистрофия. * Нейтрофилдердің фагоцитарлы белсенділігінің бұзылысы және Т - және В - лимфоциттердің мөлшерінің төмендеуі. * Субфебрилитет түріндегі термореттелудің өзгеруі. * Ішкі ағзалардың дистрофиялық өзгерісі. Мысалы, екіншілік анемиялық сидеропениялық миокардиодистрофия. * Нейтрофилдердің фагоцитарлы белсенділігінің бұзылысы және Т - және В - лимфоциттердің мөлшерінің төмендеуі.

Темір жетіспеушілік анемия диагнозы критериі : түсті көрсеткіш төмендеуі ; эритроциттер гипохромиясы, микроцитоз ; сарысулық темір деңгейі төмендеуі ; Сарысудың жалпы темір байланыстырушы қабілеттілігінің жоғарлауы ; сарысудағы ферритин төмендеуі ; Қанның жалпы анализі : ТЖА кезінде жалпы қан анализінде гемоглобин және эритроцит деңгейі төмендейді. Н b <98 г / л болғанда аздаған эритроцитопения анықталады, бірақ эритроциттердің <2 х 1012/ л төмен болуы ТЖА тән емес.

Қанның биохимиялық анализі : сарысулық ферритин концентрациясының төмендеуі ; сарысулық темір концентрациясының төмендеуі ; трансфериннің темірмен қанығуының төмендеуі.

Жедел қан жоғалтумен сипатталатын анемия ( жедел постгеморрагиялық анемия ) Кезеңдері : 1) Рефлекторлы - қантамырлы компенсация Бірінші тәулікте – лейкоцитоз (20 мың / мл ) с нейтрофильді жылжумен ; гипертромбоцитоз ( 1 млн / мл дейін ). 2) Гидремиялық компенсация – НЬ, Ht және эритроциттер төмендеуі, гемолиз, азотемия болуы мүмкін ; 3) Сүйек милық компенсация : сүйек миында Эпо жоғарлауы, эритроидты өсімнің гиперплазиясы, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз ;

Талассемия үшін эритроциттердің нысанатəрізді формасы мен базофильді пунктациясы, ретикулоцитоз жəне жоғарылаған гемолиз белгілері тəн. Гипохромдық анемиялардың теміртапшылық анемиялардан айырмашы лығы – олар гем (сидероахрезия) түзу үшін пайдаланылмайтын, қандағы жəне деподағы темірдің жоғары құрамымен жүреді, бұл аурулар кезінде темірдің тіндік тапшылық белгілері болмайды. Порфириндердің синтезі бұзылыстарымен шартталған анемияның дифференциалды белгі лері болып, эритроциттердің, ретикулоциттердің базофильді пунктациясымен, сиде робласттардың көптеген сандарымен сүйек кемігіндегі күшейген эритропоэзбен гипохро мды анемия болып табылады. ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗ

Емдеу тактикасы : барлық жағдайда анемия себебін анықтау қажет, анемия себебі болған ауруды емдеу. Ем мақсаты : темір тапшылығын толтыру, анемия симптомының регрессін қамтамасыз ету. Дəрі - дəрмексіз ем : Фармакологиялық емге тəуелсіз түрлі диета ұсынылады, барлық тамаққа ет қосу. Дəрі - дəрмектік ем : ТТА ауруының негізінде жататын ем əрі қарай темірді жоғалтудың алдын алуы қажет, бірақ анемияны түзету жəне организмдегі қорды толтыру үшін, барлық емделушілерге темір препараттарымен терапия тағайындау қажет. Темір сульфаты ** 200 мг тəулігіне 2-3 рет, сонымен қатар темір глюконаты мен фумараты да тиімді. Аскорбин қышқылы темір адсорбциясын жақсартады жəне жаман жауап кезінде ескерілуі қажет. Парентералдық енгізу кем дегенде екі оралдық препараттарды көтере алу кезінде қолданылуы қажет. Парентералдық енгізу тиімділік жағынан оралдықтан асып түспейді, бірақ өте ауыр сезімді, қымбат жəне анафилаксиялық реакция шақыруы мүмкін. Негізгі дəрі дəрмектер тізімі : 1. ** Құрамында 30 мг кем емес темір бар, темір тұздарының біркомпонентті жəне қосылған препараттары, капсула, драже, таблетка. 2. * Темір сульфат моногидрат 325 мг, табл. 3. ** Аскорбин қышқылы, таблетка, драже 50 мг. 4. ** Фоли қышқылы, таблетка 1 мг. Қосымша дəрі - дəрмектер тізімі : Поливитаминдер. Емдеу тактикасы : барлық жағдайда анемия себебін анықтау қажет, анемия себебі болған ауруды емдеу. Ем мақсаты : темір тапшылығын толтыру, анемия симптомының регрессін қамтамасыз ету. Дəрі - дəрмексіз ем : Фармакологиялық емге тəуелсіз түрлі диета ұсынылады, барлық тамаққа ет қосу. Дəрі - дəрмектік ем : ТТА ауруының негізінде жататын ем əрі қарай темірді жоғалтудың алдын алуы қажет, бірақ анемияны түзету жəне организмдегі қорды толтыру үшін, барлық емделушілерге темір препараттарымен терапия тағайындау қажет. Темір сульфаты ** 200 мг тəулігіне 2-3 рет, сонымен қатар темір глюконаты мен фумараты да тиімді. Аскорбин қышқылы темір адсорбциясын жақсартады жəне жаман жауап кезінде ескерілуі қажет. Парентералдық енгізу кем дегенде екі оралдық препараттарды көтере алу кезінде қолданылуы қажет. Парентералдық енгізу тиімділік жағынан оралдықтан асып түспейді, бірақ өте ауыр сезімді, қымбат жəне анафилаксиялық реакция шақыруы мүмкін. Негізгі дəрі дəрмектер тізімі : 1. ** Құрамында 30 мг кем емес темір бар, темір тұздарының біркомпонентті жəне қосылған препараттары, капсула, драже, таблетка. 2. * Темір сульфат моногидрат 325 мг, табл. 3. ** Аскорбин қышқылы, таблетка, драже 50 мг. 4. ** Фоли қышқылы, таблетка 1 мг. Қосымша дəрі - дəрмектер тізімі : Поливитаминдер.

Біріншілік профилактика : - Құрамында темірі көп диета ( ет, бауыр жəне басқалар ). - Темір препараттарын ұзақ уақыт қабылдау (4-6 ай ). Профилактикалық шаралар : 1. Темір тапшылығын шақырған себептерді жою. 2. Темірдің парентералды препараттары ( көрсетімдер бойынша ). 3. Ауыр анемия кезінде эритроцитарлық масса құю. 4. Қауіп - қатер тобындағыларға темір препараттарын профилактикалық қабылдау. Науқастарға теміртапшылық анемиясын емдегеннен кейін, ұзақтылығы 6 апта профилактикалық курс ұсынылады ( темірдің тəуліктік дозасы 40 мг ), сонан соң жылына 6 апталық екі курс жүргізіледі немесе етеккірден соң 7-10 күн бойы күн сайын мг темір қабылдау. Күнделікті 100 г. кем емес ет пайдалану қажет. Терапевтте тұрғылықты жері бойынша диспансерлік есеп. Жылына 2 рет тексеру, жалпы қан анализін зерттеу, сарысулық темір мөлшерін анықтау. Мұнымен қоса, теміртапшылық анемиясының этиологиясын ескеріп, диспансерлік бақылауды жүзеге асыру, яғни науқас теміртапшылық анемиясын шақырған ауру себебі бойынша диспансерлік есепте тұрады. Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері : Д есепте тұрған науқастар жылына 1-2 рет темірмен қайталама курстар алады, қауіп қатер тобындағы науқастарға жылына 2-4 рет қанның жалпы анализін қайталау қажет. Біріншілік профилактика : - Құрамында темірі көп диета ( ет, бауыр жəне басқалар ). - Темір препараттарын ұзақ уақыт қабылдау (4-6 ай ). Профилактикалық шаралар : 1. Темір тапшылығын шақырған себептерді жою. 2. Темірдің парентералды препараттары ( көрсетімдер бойынша ). 3. Ауыр анемия кезінде эритроцитарлық масса құю. 4. Қауіп - қатер тобындағыларға темір препараттарын профилактикалық қабылдау. Науқастарға теміртапшылық анемиясын емдегеннен кейін, ұзақтылығы 6 апта профилактикалық курс ұсынылады ( темірдің тəуліктік дозасы 40 мг ), сонан соң жылына 6 апталық екі курс жүргізіледі немесе етеккірден соң 7-10 күн бойы күн сайын мг темір қабылдау. Күнделікті 100 г. кем емес ет пайдалану қажет. Терапевтте тұрғылықты жері бойынша диспансерлік есеп. Жылына 2 рет тексеру, жалпы қан анализін зерттеу, сарысулық темір мөлшерін анықтау. Мұнымен қоса, теміртапшылық анемиясының этиологиясын ескеріп, диспансерлік бақылауды жүзеге асыру, яғни науқас теміртапшылық анемиясын шақырған ауру себебі бойынша диспансерлік есепте тұрады. Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері : Д есепте тұрған науқастар жылына 1-2 рет темірмен қайталама курстар алады, қауіп қатер тобындағы науқастарға жылына 2-4 рет қанның жалпы анализін қайталау қажет.

ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР : 1. Алексеев, Н. А. Анемии / Н. А. Алексеев. - Москва : Наука, Б. 2. Дементьева, И. И. Анемии / И. И. Дементьева, М. А. Чарная, Ю. А. Морозов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, Б. Идельсон, Л. И. Гипохромные анемии : моногр. / Л. И. Идельсон. - Москва : СПб. [ и др.] : Питер, Б.