СРС ТАҚЫРЫБЫ: Диарея кезінде рационалды дифференциалдық диагностикалау алгоритмі, науқастарды динамикалық бақылау және жүргізу тактикасы ОРЫНДАҒАН : Жүнісбекова П.М. ҚАБЫЛДАҒАН: кафедра меңгерушісі м.ғ.к., доцент Югай Н.В. Оңтүстік Қазақстан Медицина Академиясы Жалпы дәрігерлік тәжіриебе кафедрасы

Неспецифический язвенный колит хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки, которое локализуется преимущественно в ее дистальных отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, в дальнейшем распространяются последовательно в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывает всю толстую кишку.

Болезнь Крона неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

Классификация По локализации дистальный колит левосторонний колит субтотальный колит тотальный колит

По форме острая (1 атака)молниеносная хроническая рецидивирующая хроническая непрерывная

По фазе: обострения, ремиссии. По течению (степени тяжести): Легкое: стул до 4 раз в день с незначительной примесью крови, лихорадка и тахикардия отсутствуют, умеренная анемия, СОЭ не выше 30 мм/час, не характерны осложнения и внекишечные проявления. Средней тяжести: стул от 4 до 8 раз в день со сгустками или ярко-красной кровью, субфебрильная температура, тахикардия свыше 90 уд./мин., анемия 1-2 ст., СОЭ в пределах 30 мм/час, потеря веса до 10%, не характерны осложнения, могут быть внекишечные проявления. Тяжелое: стул чаще 8 раз в день с кровопотерей свыше 100 мл, фебрильная температура, анемия 2-3 ст., СОЭ свыше 30 мм/час, выраженная тахикардия, потеря веса более 10%, характерны осложнения и внекишечные проявления.

Жалобы и анамнез Болезнь Крона Диарея боли в правой подвздошной области перианальные осложнения Лихорадка внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи) внутренние свищи потеря массы тела. Неспецифический язвенный колит - кровотечение из прямой кишки, учащенное опорожнение кишечника, постоянные позывы на дефекацию, стул преимущественно в ночное время, боли в животе преимущественно в левой подвздошной области, тенезмы.

Физикальное обследование: дефицит массы тела симптомы интоксикации Полигиповитаминоза болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях. Лабораторные исследования: ускоренная СОЭ Лейкоцитоз Тромбоцитоз анемия Гипопротеинемия Гипоальбуминемия СРБ, увеличение альфа-2-глобулинов ретикулоцитоз.

Инструментальные исследования: колоноскопия, ректороманоскопия наличие поперечных язв Афт ограниченных участков гиперемии отека в виде «географической карты» свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта.

Перечень основных диагностических мероприятий 1. Общий анализ крови (6 параметров). 2. Исследование кала на скрытую кровь. 3. Копрограмма. 4. Эзофагогастродуоденоскопия. 5. Ректороманоскопия. 6. Колоноскопия. 7. Контрастная рентгенография с барием. 8. Гистологическое исследование биоптата. 9. Определение общего белка. 10. Определение белковых фракций. 11. Коагулограмма. 12. Стоматолог. 13. ЛОР. 14. Физиотерапевт. 15. Хирург (по показаниям).

Дифференциальный диагноз

Антибиотикоассоциированная диарея Стул – 10–20 раз в сутки Обильный Водянистый без запаха с прожилками сине-зеленого гноя сопровождается абдоминальными болями лихорадкой (до 38–39°С) высоким лейкоцитозом (до 10–20×109/л). Экссудативная энтеропатия вызывающая потерю белка через кишечник часто приводит к развитию гипоальбуминемии и отеков. При эндоскопическом обследовании сигмовидной кишки обнаруживаются повреждения слизистой оболочки, ее деструкция и образование так называемых псевдомембран (желтовато-зеленоватых бляшек фибрина), а при микроскопическом исследовании кала – большое количество лейкоцитов.

Глютенчувствительная целиакия (глютеновая энтеропатия) Хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Типичная форма целиакии начинается в детстве, протекает с выраженным синдромом нарушенного всасывания: диарея, полифекалия, истощение, отеки, отставание в развитии и т.д. Латентная форма целиакии характеризуется малосимптомным течением. Наблюдается у большинства взрослых, преимущественно женщин. К характерным симптомам относятся хроническая диарея (стул обильный, пенистый), маленький рост, железодефицитная анемия, остеопороз. Обострения заболевания связаны с употреблением продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя

Синдром раздраженного кишечника Диарея может носить функциональный характер у пациентов с функциональной диареей (в соответствии с классификацией функциональных расстройств – вариант с диареей (жидкий или кашицеобразный чаще 25%, а твердый или комковатый стул реже 25% всех актов дефекации) в клинической картине роль «первой ласточки» обычно занимает синдром желудочно-кишечной диспепсии: Диарея реже запор Метеоризм Вздутие урчание в животе отрыжка и неприятный запах изо рта

Эндокринная патология больных сахарным диабетом диарея может быть одним из ведущих проявлений диабетической энтеропатии. Диабетическая энтеропатия протекает волнообразно, с чередованием периодов обострений продолжительностью от нескольких часов или дней до нескольких недель и периодов относительного благополучия. В типичных случаях частота стула может достигать 15–30 раз в сутки. Характерны сохранение диареи в ночное время, а также ее усиление после приема пищи (постпрандиальная диарея). Стул водянистый Коричневый могут отмечаться тенезмы. При анализе кала может выявляться стеаторея, но существенной потери массы тела у пациентов, как правило, не наблюдается. Диарея и гипердефекация могут быть проявлениями гиперфункции щитовидной железы и относятся к клиническим критериям диагностики диффузного токсического зоба.

Диарея после оперативных вмешательств Диарею может вызывать повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобная диарея называется холагенной и развивается после обширной резекции тонкой кишки, включая подвздошную, у больных с воспалительными заболеваниями подвздошной кишки, дисфункцией желчевыводящих путей и после холецистэктомии Холагенная диарея характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски (холерея). У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.

Синдром Вернера–Моррисона (панкреатическая холера) возникает у пациентов с опухолью, развивающейся из нейроэндокринной ткани поджелудочной железы в 90% случаев (либо в области симпатического ствола – 10%), которая вырабатывает ВИП (ВИПома). Для синдрома характерны водянистый стул, гипокалиемия и почечная недостаточность. Количество теряемой за сутки воды может составить около 4–10 л. При этом одновременно с водой теряются натрий и калий. Развиваются тяжелая дегидратация, потеря массы тела, гипокалиемия. Диарея обусловлена высокой секрецией натрия и воды в просвет кишечника под влиянием ВИП. В результате подавления ВИП желудочной секреции возникает гипохлоргидрия. У 25–30% больных отмечаются приливы крови и приступообразное покраснение лица (вследствие выраженного вазодилатирующего эффекта ВИП). Отмечается тенденция к снижению артериального давления, возможна выраженная артериальная гипотензия. Больные часто умирают от почечной недостаточности.

Диарея путешественников Диарея путешественников (ДП) связана со сменой привычной бытовой обстановки – изменением характера питания, климатическими особенностями, стрессами. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки Классическая ДП рассматривается как заболевание, сопровождающееся появлением 3-кратного или более частого неоформленного стула в сутки с сопутствующими симптомам: Тошнотой Рвотой схваткообразной болью в животе незначительным повышением температуры Тенезмами кровянистым стулом. Помимо случаев заболевания, появляющихся во время путешествия (как правило, в первые 2 нед), к ДП необходимо относить и диарею, развивающуюся в течение 10 дней после возвращения домой.

Диарея при сосудистых заболеваниях кишечника Острая ишемия Боль в животе основной симптом данного патологического состояния. Она характеризуется особой резкостью, упорством, трудно переносима. В начале заболевания боль имеет прерывистый, схваткообразный характер, а затем становится более равномерной, постоянной, интенсивность ее не уменьшается. Боль может быть менее резкой или отсутствовать. Почти постоянно наблюдаются тошнота и рвота, часто с примесью крови. Развиваются запоры или поносы, кал нередко с примесью крови. Живот при пальпации в первые часы обычно мягкий, незначительно вздут, мышечной защиты не отмечается, брюшная стенка участвует в дыхании, болезненность слабая. В дальнейшем по мере возникновения некротических изменений в стенке кишечника развивается перитонит. Хроническая ишемия. У большинства пациентов основным симптомом является боль. Отличительная особенность болевого синдрома при хронической ишемии кишечника его четкая связь с приемом пищи. При выраженном приступе появляется резкая судорожная (жгучая, режущая) боль в животе (главным образом в надчревной области). Боль обычно возникает на высоте пищеварения (не ранее чем через 15–30 мин или позже после приема пищи) и держится в течение 1–3 часов. Боль может быть и более кратковременной (от 1–2 до 15–20 мин). Она не связана с физическим напряжением, локализуется в области живота, не иррадиирует. На начальном этапе заболевания боль удается купировать нитратами и спазмолитиками. Вначале боль появляется только после обильного или вечернего приема пищи, затем становится постоянным симптомом, поэтому больные воздерживаются от еды (симптом «страха пищи»).

Лечение Немедикаментозное лечение Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета 4 (б, в). Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ (кальций, витамин D, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и (после илеоцекальной резекции особенно) витамина В12)

Медикаментозное лечение 1. Месалазин 250 мг, 500 мг, табл. 2. Сульфасалазин 500 мг, табл. 3. Преднизолон 40 мл табл. (5 мг/сут төментету) 4. Будесонид (9 мг/сутки). 5. Метотрексат 25 мг в/м аптасына 1 рет 6. Циклоспорина (2 мг/кг/день) 7. Голимумаб 50 мг/0.5 мл 8. Метронидазол 10–20 мг/кг/сут

Профилактические мероприятия: - профилактика кровотечений; - профилактика свищей; - профилактика образования стриктур; - профилактика гнойно-инфекционных осложнений; - профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов).

больные НЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.

Қолданылған әдебиеттер КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ» ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ* (НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ). БОЛЕЗНЬ КРОНА » мз РК протокол 23 от «12» декабря 2013 года Д.И.Трухан, Д.С.Киселева, ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России