Острый пиелонефрит и особенности течения у беременных.
Пиелонефрит инфекционно-воспалительный процесс, который сопровождается поражением интерстициальной ткани почек, канальциевого аппарата и стенок чашечно- лоханочной системы.
Классификация Лопаткин.Н.А Хронический 1. Первичный (развивается без наличия сопутствующей урологической патологии) 2. Острый 1. Вторичный (Развивается на фоне Имеющейся патологии.)
Возбудители Грам+ Грам- Стафилококк Энтерококки Стрептококки группы D и B Кишечная палочка Клебсиелла Протеи ЦМВ + герпесвирус Собственная флора
Эпидемиология Острые пиелонефриты в настоящее время занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний. Заболеваемость пиелонефритом беременных возросла в 5 раз за последние 20 лет.
Отчет о работе урологического отделения БСНП за 9 месяцев 2018 года За отчетный период было прооперировано 7 беременных пациенток с диагнозами «Острый гнойный пиелонефрит. Карбункул почки.» в сроках от 17 – 32 недель : «Люмботомия с ревизией почки. Декапсуляция почки. Вскрытие и дренирование карбункула почки. Люмбостомия. Установка стент-катетера» в возрасте от лет.
1. Дизурический синдром 2. Болевой синдром 3. Интоксикационный синдром Клиника
Болевой синдром Тупая ноющая боль в реберно-позвоночном углу литерально от мышцы, выпрямляющей позвоночник. Обусловлена быстрым растяжением почечной капсулы, например, при отеке на фоне острого пиелонефрита или при повышении внутрилоханочного давления на фоне острой обструкции мочеточника. Иррадиация в подреберье, область пупка и гипогастрий.
Интоксикационный синдром субфебрильное повышение температуры тела вплоть до лихорадки и ознобами с последующим обильным потоотделением, головная боль, тошнота, иногда рвота; Дизурический синдром учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании в мочеиспускательном канале, императивные позывы и никтурия.
Анамнез наличие хронических заболеваний мочевыводящих путей; частые простудные заболевания; щелочная среда мочи, нарушениеуродинамики, включающая в себя наличие конкрементов, кист, инородного тела, крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие; снижение иммунного статуса, срок беременности; физические факторы (охлаждение, травма). гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточникав, дилатация мочеточникав (вследствие действия прогестерона); гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно- мочеточникавого и/или мочеточника-лоханочного рефлюксов; повышение РН мочи, появление глюкозурии; механическое сдавление мочеточникав увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа); ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);
Физикальный осмотр бледность кожных покровов учащение дыхания и пульса вынужденное положение при перкуссии и пальпации резкая болезненность в проекции почек напряжением мышц передней брюшной стенки (при пельвиоперитоните)
ОАК: лейкоцитоз СОЭ ОАМ: бактериурия Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты > 4000 в 1 мл эритроциты > 2000 в 1 мл цилиндры гиалиновые > 1-3 в 1 мл КРИТЕРИЙ: 10 5 – 1 мл. Анализ мочи по Зимницкому: от 1,005 до 1,028 или в утренней порции мочи её плотность высока, то функциональная недостаточность почек исключается. Диагностика
Суточная потеря белка: 2 г белка в сутки – заболевание 4-5 г белка в сутки – опасность для плода УЗИ почек: При УЗИ почек обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечно-лоханочной системы, неоднородность ее содержимого, изменение паранефральной клетчатки за счет ее отека.
Обострение пиелонефрита Снижение функции почек Присоединение гестоза Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды Начальные признаки гипотрофии плода Бессимптомная бактериурия или лейкоцитурия,не поддающаяся терапии.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ После предварительного взятие культурального исследование мочи назначается антибактериальные препараты широкого спектра действия до определения чувствительности к антибактериальным препаратам.Гидрационная, противовоспалительная терапия и анальгетики по показаниям. Немедикаментозное лечение: режим:II, III. стол 15. Медикаментозное лечение : Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA)
Медикаментозное лечение : При назначении препаратов следует учитывать срок беременности. До 12 недель беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата. Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций, 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов, при отсутствии определенной чувствительности к антибиотикам: аминопенициллины/BLI цефалоспорины поколения фосфомицина трометамол Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.
Лечение бессимптомной бактериурии Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита после 28 недель беременности (критический срок) с 28% до уровня менее 3%. Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов энтеральной антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол в стандартной дозировке 3 г однократно, т.к. в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, фосфомицина трометамола приводит к гибели всех возбудителей, вызывающих острый цистит в течение 5 часов. Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллин мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).
Хирургическое вмешательство: При наличии гидронефроза сопровождающиеся болями в поясничной области, лечение начинаем с анальгетиков и антибактериальных препаратов, в случае не эффективности консервативной терапии предполагается дренирование верхних мочевых путей: цистоскопия со стентированием; При невозможности стентирования верхних мочевых путей (стриктура мочеточника, анатомические аномалии мочеточникав, обструкция камнем,) предполагается: уретерореноскопия с литотрипсией конкремента гольмиевым лазером; пункционная нефростомия; При наличии гнойно-воспалительных очагов, если восстановление оттока мочи из почки не может быть обеспечено ни консервативными (положение на здоровом" боку при остром пиелонефрите беременных), ни инструментальными (стентирование или катетеризация мочеточника и лоханки при камнях, либо другими процессами, пункционная нефропиелостомия при гидронефрозе) методами. В зависимости от стадии пиелонефрита оперативное лечение может быть направлено либо на причину нарушения уродинамики удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи (в серозной или начальной гнойной стадии), либо на дренирование почки, ее декапсуляцию, вскрытие гнойников, а при тотальном поражении удаление почки (в гнойно-деструктивной стадии).при гидронефрозе почки, люмботомия с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрит с нефростомией; люмботомия с нефрэктомией.
Противопоказания Противопоказания к установке стентов: острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, во влагалище, матке и ее придатках. Противопоказания к проведению уретерореноскопии стриктура уретры на значительном протяжении. острые воспалительные болезни уретры.Относительные противопоказания:анкилоз или тугоподвижность тазобедренных суставов, которые не позволяют проводить те или иные процедуры. Противопоказания к пункционной нефростомии нарушения свертываемости крови и в анамнезе есть такие заболевания как гемофилия или тромбоцитопения; Высокое артериальное давление, причем скачки давления не поддаются контролю; Пациент принимает антикоагулянты. К этой группе лекарств относится аспирин, гепарин, их необходимо отменить не позднее, чем за неделю до нефростомии.
Противопоказания(продаж) Противопоказания к люмботомии с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрит, и нефрэктомии. При гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, при которой хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым, противопоказаниями могут служить лишь тяжелейшие общесоматические заболевания и поражения жизненно важных органов (декомпенсированный диабет, свежий инфаркт миокарда, сердечно- сосудистая недостаточность III степени и т. п.), определяющие самый высокий операционный анестезиологический риск вмешательства и делающие его несовместимым с жизнью пациента. В этих случаях необходима максимально быстрая и в полном объеме предоперационная подготовка с одновременной интенсивной антибактериальной терапией. Нэфректомия при апостематозном нефрите и карбункулах почки, даже в случае тотального поражения почки, противопоказана в случае отсутствия или тяжелого поражения противоположной почки. Однако при полном отсутствии жизнеспособности почечной ткани и невозможности вскрыть или иссечь крупные очаги гнойно-некротического процесса почка должна быть удалена как источник тяжелого сепсиса с последующим применением гемодиализа при показаниях пересадки почки.