Уросепсис МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра урологии

Сепсис - это патологический процесс, осложняющий течение заболеваний инфекционной природы; суть его состоит в неконтролируемом выбросе эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления, органного системного повреждения или пиемических очагов, отстоящих от первичного очага инфекционного воспаления. Этиологическая структура уросепсиса прежде всего определяется характером течения инфекций мочевыводящих путей (ИМВП). При неосложнённых ИМВП, возникающих в отсутствие структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также серьёзных сопутствующих заболеваний, главным инфекционным агентом является E.coli (70-95% случаев), реже встречаются другие энтеробактерии - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. или Enterococcus spp.

Бактериемия - присутствие инфекта в системном кровотоке - является одним из проявлений сепсиса. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) следует расценивать как транзиторную бактериемию, а не сепсис. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники взятия крови и использовании современных технологий детекции микроорганизмов у наиболее тяжёлых больных частота положительных результатов, как правило, не превышает 45%. Отсутствие бактериемии не должно влиять на остановку диагноза сепсиса при наличии у больного соответствующих клинико-лабораторных признаков. На развитие бактериемии у больных с ИМВП с высокой достоверностью указывают появление лихорадки, лейкоцитоза, подъём уровня креатинина и снижение содержания альбумина. У 80,3% пациентов с уросепсисом в сочетании с бактериемией выделялись грамотрицательные микроорганизмы (в 54,1% наблюдений - E.coli). Среди грамположительных бактерий чаще всего встречались S.aureus (13,1%) и Enterococcus spp. (5,5%). При развитии сепсиса на фоне хронических ИМВП доля грамположительных бактериемий возрастает.

Наиболее частые причины уросепсиса: Закупорка мочеточника камнем на фоне пионефроза Коралловидный камень на фоне мочевой инфекции Обструкция мочеточника с инфекцией проксимального отдела мочевых путей Задержка мочи с мочевой инфекцией Острый простатит с абсцессом предстательной железы Околопочечный абсцесс или корбункл почки Стриктура уретры с периуретральным абсцессом Гангрена Фурнье

Развитие органосистемных повреждений прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов, с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях, с выделением аналогичных эндогенных субстанций. Важно подчеркнуть, что диссеминация микроорганизмов может вообще отсутствовать или быть кратковременной, однако и этот "проскок" способен запускать выброс провоспалительных цитокинов в отдалении от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать их гиперпродукцию из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия.

Формирование нового взгляда на патогенез сепсиса, конечно же, отразилось на терминологии и диагностических критериях. Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3 критериев: 1)Инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса; 2) ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию); 3) Признаков органосистемной дисфункции (критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага).

Этот алгоритм должен служить основой для постановки диагноза "сепсис" в повседневной практике. О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико- лабораторным признакам, причем для диагностики достаточно одного из перечисленных критериев. 1. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): - продукты деградации фибриногена > 1/40: D-димеры >2; - ПТИ < 70%; тромбоцитов <150*10 /л; фибриногена < 2 г/л.

2. Нарушение газообменной функции лёгких: - РаО2 < 71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболеваниями лёгких); - билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; РаО2 / FiO2 < 300; o необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха > 5 см вод.ст. 3. Почечная дисфункция: - креатинин крови > 0,176 ммоль/л; - натрий мочи < 40 ммоль/л; o темп диуреза < 30 мл/ч. 4. Печеночная дисфункция: - билирубин крови > 34 мкмоль/л; - увеличение уровня АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от нормы.

5. Дисфункция ЦНС: - менее 15 баллов по шкале Глазго. 6. Гастроинтестинальная недостаточность: - кровотечение из острых язв ("стресс-язвы") желудка; - илеус длительностью более 3 сут.; - диарея (жидкий стул более 4 раз в сутки).

Лабораторные критерии воспаления при сепсисе. Лабораторные критерии при сепсисе четкие, в клиническом анализе крови лейкоцитоз либо лейкопения. Отмечается сдвиг в сторону незрелых форм. Увеличивается содержание билирубина или повышение уровня трансаминаз. Прокальцитонин основной маркер сепсиса. Уровень прокальцитонина в крови при сепсисе составляет более 0,5 нг/мл. Также увеличивается содержание С- реактивного белка, повышается уровень лактата крови. При тяжелом сепсисе к вышеперечисленным критериям добавляется тромбоцитопения и гипербилирубинемия, возрастает уровень креатинина крови.

Большинство больных с сепсисом нуждаются в оперативной санации гнойно- воспалительного очага. Своевременная и полноценная хирургическая коррекция закладывает фундамент эффективности интенсивной терапии. Все методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут быть подразделены на те, эффективность которых доказана обширной клинической практикой, и на целесообразные с позиций патогенеза, но результативность их не является общепризнанной или доказана лишь экспериментально. Такая градация полезна с практической точки зрения, поскольку позволяет концентрировать усилия на наиболее значимых направлениях лечения, без реализации которых нельзя рассчитывать на эффект от других, особенно в условиях дефицита времени и лекарственных средств. Лечение

1. Антибиотикотерапия (АБТ). Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты при сепсисе требует достижения возможно более быстрой и полной эрадикации микробных штаммов и, следовательно, назначения высокоактивных антибиотиков с бактерицидным типом действия. С позиций рациональной стратегии АБТ целесообразно выделение 2 её этапов: эмпирической и целенаправленной терапии.

Возбудители тяжёлых внебольничных ИМВП обладают существенно большей чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам I-II поколений и гентамицину, чем госпитальные патогены. Возбудителями госпитального уросепсиса значительно чаще бывают Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Klebsiella pneumonia, S.epidermidis. Выбирая препарат, следует прежде всего опираться на локальные особенности этиологической структуры и уровень устойчивости возбудителей к антибиотикам. Цефалоспорины I-II поколений не могут служить препаратами выбора для эмпирической терапии нозокомиального уросепсиса в силу их недостаточной активности в отношении проблемных микроорганизмов: энтерококка, ацинетобактера и синегнойной палочки. В данном случае необходимо предпочесть карбапенемам цефепим и амикацин, а при подозрении на грампозитивный сепсис - ванкомицин. Применение фторхинолонов и антисинегнойных пенициллинов возможно в стационарах с высоким уровнем чувствительности к ним возбудителей госпитальных уроинфекций.

При сепсисе с ПОН, септическом шоке предпочитают препараты, обладающие широким спектром действия и наибольшей антимикробной активностью в отношении потенциально возможных патогенов (карбапенемы, цефалоспорины III- IV поколения). Добавление аминогликозидов в схемы АБТ при наличии ПОН с почечной дисфункцией корректируется по клиренсу креатинина. При наличии коагулопатии потребления, печеночной дисфункции следует воздержаться от использования антисинегнойных пенициллинов из за риска провокации геморрагического синдрома. Моно или комбинированная АБТ: Аминогликозиды являются средствами, оптимальными для комбинации с лактамами, гликопептидами и фторхинолонами. Доказано преимущество АБТ с добавлением аминогликозидов при сепсисе, вызванном Kl.pneumonia, Ps.aeruginosa, метициллин- резистентными штаммами Staphilococcus spp. Необходимо добиться регресса воспаления в первичном очаге, купирования ССВО, восстановления функциональной полноценности повреждённых органов или систем.

Выводы. Важно время постановки диагноза «сепсис», начало адекватной антибактериальной терапии. Оперативное лечение урологической причины сепсиса должно быть выполнено не позднее 2 часов, так как эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции. Уросепсис может развиваться на фоне внебольничных и нозокомиальных инфекций. При этом большинство случаев уросепсиса нозокомиальной этиологии может быть предупреждено мерами, направленным на предотвращение персистенции внутрибольничной инфекции. Это сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, раннее удаление дренажей, уменьшение эпизодов неоправданной катетеризации, рациональное использование дренажных систем закрытого типа и соблюдение простых правил ежедневной асептики, позволяющих избежать перекрестного инфицирования.