План Бесплодный брак Факторы бесплодия в браке Алгоритм обследования у женщин Алгоритм обследования у мужчин Литература

Бесплодный брак Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без каких-либо методов контрацепции. Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8-17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2-2,5 млн. случаев мужского и женского бесплодия..

Первичное - когда беременностей не было вообще. Вторичное - возникает после одной или нескольких беременностей (роды, аборт, внематочная беременность)

Абсолютное бесплодие - бесплодие связано с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, которые исключает возможность зачатия аномалии развития половых органов, отсутствие матки, яичников, труб (хирургические вмешательства), двусторонняя окклюзия маточных труб Относительное

Частота бесплодия составляет o % всех браков o Женское % o Мужское %

По данными ВОЗ выделяют 22 фактора, которые приводят к женскому и 16 – к мужскому бесплодию

Факторы бесплодия в браке следующие: Мужские: - психосексуальные расстройства; - изолированная патология семенной плазмы; - ятрогенные причины; - системные заболевания; - врожденные аномалии; - приобретенное повреждение яичек; - инфекция придаточных желез; - иммунологический фактор; - эндокринные причины; - идиопатическая олигозооспермия; - идиопатическая астенозооспермия; Женские: - психосексуальные расстройства; - гиперпролактинемия; - гипофизарный уровень поражения (опухоль); - аменорея с высоким уровнем ФСГ; - аменорея с низким уровнем эстрогенов; - олигоменорея; - нерегулярные менструации и/или ановуляция; - врожденные аномалии; - двусторонняя непроходимость труб; - спаечный процесс в малом тазе; - эндометриоз; - приобретенная патология матки и шейки матки; - приобретенная трубная патология; - приобретенная яичниковая патология; - бесплодие неясного генеза;.

Причины бесплодия у женщин Трубно-Перитонеальное (~30%) Эндокринное (~30%) Другие гинекологические заболевания (~25%) Иммунологическое (~5%) Психогенное (~5%) Неясного генеза (~5%)

Другие гинекологические заболевания Эндометриоз Внутриматочные синехии Патология шейки матки (полипы, деформации, последствия диатермоконизации) Врожденные пороки развития половых органов

Причины бесплодия у мужчин 1. Секреторное – связанное с нарушением процесса сперматогенеза; 2. Экскреторное – возникающее при нарушении выделения спермы.

Обследование Обследование супружеской пары должно проводиться в специализированном центре гинекологом и андрологом, взаимодействующими друг с другом. Такой подход позволяет наметить общий план обследования, последовательность диагностических процедур. При проведении обследования по поводу бесплодия должны быть соблюдены два важных положения. Во-первых, обязательно одновременное обследование обоих супругов, и начинать надо с мужчины. Во-вторых, обследование должно быть комплексным и проводиться в следующих основных направлениях: - анализ спермограммы с проведением теста на антитела к сперматозоидам; - оценка анатомической и функциональной полноцен­ности органов половой сферы; - оценка состояния гормональной регуляции репродук­тивной функции; - обследование на инфекции мочеполовых путей; - генетическое консультирование и обследование.

Обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

Спермограмма Норма: Объём – 2,0 мл и более Разжижение – не более 60 минут Кислотность – от 7,2 до 7,8. Количество - от 20 млн/ на 1 мл Количество сперматозоидов в образце спермы – 40 млн. и более Градиент подвижности – 3-4 балла Категория А- быстрая прогрессия (быстрое движение сперматозоидов) Категория В – медленная прогрессия (медленное движение) Категория С – нет прогрессии (сперматозоиды живые, без движения) Категория Д – неподвижные (сперматозоиды мертвые) Наличие подвижных сперматозоидов больше 25% (категории А), больше 50% в категориях (А+В). Морфология по Крюгеру – больше 30 % сперматозоидов с нормальной формой головки Склеивание (агглютинация) отсутствует Лейкоциты - < 1 миллиона на 1 мл. Круглые клетки (молодые сперматозоиды) – не более 5 млн./ 1 мл Помимо этого, проводится MAR-тест(тест с иммунными шариками) спермограммы - допускается 10% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами.

Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке. Анамнез 1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, после абортные и послеродовые осложнения, число живых детей. 2. Продолжительность бесплодия. 3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения. 4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.). 5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы). 6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия). 7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии. 8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция). 9. Галакторея и ее связь с лактацией. 10.Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков). 11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства. 12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации). 13. Половая функция боль при половом акте.

Объективное обследование оценка роста и массы тела с вычислением индекса массы тела; оценка фенотипа (женский, мужской); оценка состояния кожи (акне, себорея); распределение подкожно-жировой клетчатки (верхний или нижний тип); характер оволосения; оценка степени развития молочных желез и характер выделений из них; гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах

Инфекционный скрининг - микроскопия; - бактериология; - ПЦР диагностика (хламидии, мико-. уреоплазм, ВПГ 2 типа, ЦМВ); -TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВ.

Специализированные исследования: Эндокринная система Эндокринное бесплодие можно заподозрить у бесплодных женщин с нарушениями менструального цикла (олиго-, опсо-, аменорея), клиническими признаками гиперандрогенемии, гиперпролактинемии, гипоэстрогенемии, обменными нарушениями (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также при болезни и синдроме Иценко Кушинга, гипо-, гипертиреозе и др. Тесты функциональной диагностики: Базальная температура Феномен зрачка, папоротника Симптом натяжения цервикальной слизи Кольпоцитология Определение уровня гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ПЛ, ТТГ, СТГ и АКТГ) Определение уровня стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона, андрогенов);

ГОРМОНАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ При регулярном менструальном цикле – на 2-5 день м.ц. – ПРЛ, эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, тироксин, трийодтиронин; уровень прогестерона в середине 2 фазы м.ц. При олиго- и аменореи - ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, ДГА-сульфат, ТТГ, тироксин, трийодтиронин, 17-ОП. Для уточнения состояния гипофизарной области выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла. При отсутствии изменений на краниограмме дополнительно назначают КТ или МРТ, позволяющую выявить или исключить микроаденомы.

Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное и перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо- функциональными нарушениями маточных труб, спаечным процессом в области малого таза или их сочетанием. При уточнении диагноза трубно-перитонеального бесплодия в настоящее время применяют лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим.

Инструментальные методы исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы. Миома матки Кисты яичников Гидросальпинкс Эндометриоз Аномалии развития матки Патология эндометрия

Инструментальные методы обследования: - гистеросальпингография – на день м. ц. с применением водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов; рентгеноконтрастных препаратов;

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Лапароскопия – это не только заключительный этап диагностики, но и первый этап лечения бесплодия;

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ гистероскопия (в фолликулиновую фазу – хорошая визуализация полости матки; в лютеиновую фазу – уточнения секреторной трансформации эндометрия).

Иммунологическое бесплодие. Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения: трубно- перитонеального бесплодия; эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения всех факторов приступают к постановке посткоитального теста. Частота иммунологического бесплодия 2%.

Посткоитальный тест Посткоитальный тест это - определение количества и подвижности сперматозоидов в слизи шейки матки женщины (цервикальной слизи) через некоторое время после полового акта. Классический посткоитальный тест (проба Шуварского) рекомендуется проводить спустя 4-6 часов после полового акта. По рекомендациям ВОЗ для проведения теста рекомендуется промежуток времени от 9 до 24 часов. Супружеская пара должна воздерживаться от половой близости 3-5 дней. Половой акт должен состоятся в наиболее вероятное время ожидаемой овуляции и быть не защищённым. Дату лучше высчитать вместе с гинекологом. Как перед, так и после полового акта, во время гигиенического туалета, женщина не должна пользоваться мылом и мыльными растворами. Так же запрещается использование влагалищных форм лекарственных препаратов и смазки для секса. После полового акта, женщине рекомендуется оставаться в лежачем положении с приподнятым тазовым концом (можно подложить под ягодицы подушку) в течении 30 минут, не следует принимать ванну. Соблюдя все вышеперечисленные рекомендации, через 9-24 ч., женщина приходит в клинику для проведения теста. Во время проведения обычного осмотра на гинекологическом кресле, врач, специальной пиппеткой, собирает слизь из цервикального канала и изучает её под микроскопом. Оценивается количество и подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи. Результат посткоитального теста расценивается, как положительный - если в шеечной слизи обнаруживаются живые (подвижные) сперматозоиды, и отрицательный - если подвижные сперматозоиды не выявляются.

Положительный посткоитальный тест

Отрицательный посткоитальний тест

Пробы Курцрока-Миллера и Кремера Пробы Курцрока-Миллера и Кремера доступны для большинства лабораторий. В начале мужу проводится спермограмма, после чего сперма смешиваются с уже исследованной цервикальной слизью жены. Далее осуществляется динамическое наблюдение за сперматозоидами. Гибель сперматозоидов, с высокой долей вероятности, говорит об иммунологическом бесплодии. В данном случае, фактором иммунологического бесплодия является наличие антиспермальных антител в шеечной слизи, т.е. у женщины.

Генетические методы исследования (исследования кариотипа у обоих супругов). Женские хромосомы после анализа в генетической лаборатории (46,XX) Мужские хромосомы после анализа в генетической лаборатории (46,XY)

Список литературы Айламазян Э.К. «Гинекология» 2008 г стр Савельева Г.М «Гинекология» 2000 г стр Старостина Т.А., Н.И. Размахнина, И.Г. Торганова И.Г. Планирование семьи. - М., - "Медицина"., с

Спасибо за внимание