ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Доктор медицинских наук, профессор Ержанов Омаркан Нурканович Институт непрерывного образования PROFESSIONAL

Диафрагмальная грыжа (определение) Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме

Амбруаз Паре Первое в истории описание диафрагмальной грыжи в 1579 году

Жан Луи Пти Второе в истории описание диафрагмальной грыжи в 1737 году

Джованни Батиста Морганьи Впервые описал диафрагмальную грыжу на секционном столе в 1761 году

Генри Боудич В 1853 году описал анатомическую картину и биомеханизм развития параэзофагеальной ГПОД

Классификация диафрагмальных грыж Ложные врожденные грыжи (порок развития) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы (грыжа Ларрея-Морганьи, Богдалека) Истинные грыжи атипичной локализации (больше похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы) Грыжи естественных отверстий диафрагмы (щель симпатического нерва, отверстие аорты, нижней полой вены, пищевода)

Ложная врожденная диафрагмальная грыжа

Этиология и патогенез ГПОД Предрасполагающие факторы: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы Производящие (реализующие) факторы: все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи)

БИОМЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ГПОД

Нормальная анатомия

Аксиальная или осевая скользящая ГПОД

Параэзофагеальная ГПОД

Смешанная ГПОД

1. Аксиальная скользящая: пищеводная, кардиальная, кардиально-желудочная 2. Параэзофагеальная: фундальная, антральная, кишечная (тонкокишечная или толстокишечная), сальниковая, кишечно-желудочная 3. Гигантская: субтотально-желудочная, тотально- желудочная 4. Короткий пищевод (brachyoesophagus): - врожденный короткий пищевод (грудной желудок) - приобретенный короткий пищевод 1 и 2 степени Классификация ГПОД Б.В.Петровского- Н.Н.Каншина (1962)

Скользящая пищеводная ГПОД

Скользящая кардиальная ГПОД

Скользящая кардиально-желудочная ГПОД

Фундальная параэзофагеальная ГПОД

Антральная параэзофагеальная ГПОД

Кишечная параэзофагеальная ГПОД (тонкокишечная или толстокишечная)

Кишечно-желудочная параэзофагеальная ГПОД

Сальниковая параэзофагеальная ГПОД

Гигантская субтотально-желудочная ГПОД

Гигантская тотально-желудочная ГПОД

Врожденный короткий пищевод (грудной желудок)

Приобретенный короткий пищевод 1 степени

Приобретенный короткий пищевод 2 степени

Смешанная ГПОД (скользящая и параэзофагеальная)

ГПОД, осложненная короткой пептической стриктурой (до 3 см)

ГПОД, осложненная протяженной пептической стриктурой (<3 см)

Эндофото ГПОД, осложненной пептической стриктурой

Но в 60% случаев основным этиологическим фактором развития ГЭРБ служит наличие ГПОД! ГПОД ГЭРБ

Типичные: боль в эпигастрии, изжога, отрыжка, дисфагия Экстраэзофагеальные (псевдо коронарные): боль за грудиной, аритмия Симптомы поражения органов дыхания: кашель, дисфония, приступы удушья, бронхит, пневмония, абсцесс легкого, ларингит, трахеит, рак гортани (в 15% случаев) Клинические проявления ГПОД

Филип Эллисон В 1956 году предложил термин «рефлюкс-эзофагит» и установил его связь с наличием ГПОД

Пищеводное кровотечение – 2-15% Пептическая язва пищевода – 2-7% Пептическая стриктура пищевода – 4-10% Пищевод Барретта – 5-15% Осложнения ГПОД

Норман Руперт Барретт В 1950 году описал предраковые изменения в пищеводе, как осложнение рефлюкс-эзофагита при ГПОД

- ГПОД - это диагноз, основанный на клинических симптомах, так как имеет наиболее достоверные проявления среди всех гастроэнтерологических заболеваний - отрыжка, изжога и боли в эпигастрии- высоко достоверные критерии эзофагита и ГПОД Клиническая диагностика ГПОД

- эндоскопическое исследование с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки нижней трети пищевода - хромоскопия с витальными красителями Инструментальная диагностика ГПОД

ФЭГДС с двойной хромоскопией в диагностике ГПОД, осложненной пищеводом Барретта

- рентгенологическое исследование пищевода и желудка - манометрическое исследование пищевода - суточная pH-метрия пищевода Инструментальная диагностика ГПОД (продолжение)

Рентгенологическое исследование в диагностике ГПОД

Датчик для суточной рН-метрии

Суточный рН-метр ИМС-18

Суточная рН-грамма

- изменение образа жизни (нормализация ИМТ диета, прекращение курения и употребления алкоголя) - медикаментозная терапия (ингибиторы протон- ной помпы, антацидные препараты, прокинетики и репаранты) - хирургическое антирефлюксное лечение - малоинвазивное антирефлюксное лечение (эндоскопическое или эндохирургическое) Лечение ГПОД

- осложненное течение ГЭРБ (пищеводное кровотечение, формирование пептических язв и стриктур пищевода, метаплазия Барретта) - экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ - наличие сопутствующей абдоминальной патологии, требующей хирургической коррекции (ЖКБ, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.) - параэзофагеальная ГПОД (абсолютное показание к операции) - неэффективность медикаментозной терапии Показания к хирургическому лечению ГПОД

Стратегия лечения больных различными формами ГЭРБ Неэрозивная форма ИПП (париет в дозе мг/сут) в течение 4-8 нед Поддерживающая терапия ИПП (париет мг) (постоянная или в режиме «по требованию») в течение нед Эрозивная форма ИПП (париет в дозе 20 мг/сут) в течение 8 нед Постоянная поддерживающая терапия ИПП (париет мг) в течение нед

Рекомендуемое вмешательство лапароскопическая фундопликация!

Рудольф Ниссен Разработал в 1955 году антирефлюксную операцию при ГПОД

Рудольф Ниссен Первое сообщение о фундопликации при рефлюкс-эзофагите (1955)

Рудольф Ниссен и Марио Розетти В 1970 году модифицировали фундопликацию по Ниссену, предложив вариант операции без пересечения коротких желудочных сосудов

Фундопликация по Ниссену-Розетти

Фундопликация по Ниссену-Розетти (продолжение)

Схема «песочных часов»

Рентгенограмма «песочных часов»

Схема феномена «телескопа»

Рентгенограмма феномена «телескопа»

Схема миграции манжетки

Рентгенограмма миграции манжетки

Рентгенограмма параэзофагеальной ГПОД

Андре Тупе Предложил в 1963 году свой вариант антирефлюксной операции при ГПОД

Схема задней геи фундопликации по Тупе

Эндофото задней геи фундопликации по Тупе

Эндофото передней геи фундопликации по Дору (1962)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

гг. 415 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Возраст больных от 15 до 77 лет

Показания Кол-во больных Осложненные формы ГПОД 178 (43%) Параэзофагеальная ГПОД 13 (3%) ГПОД + ЖКБ или язвенная болезнь 37 (9%) Внепищеводные проявления ГПОД 22 (5%) Неэфф-ть консервативной терапии ГЭРБ 165 (40%) ИТОГО 415 (100%) Показания к операции при ГПОД

Операция Кол-во больных Фундопликация по Ниссену-Розетти 382 (92%) Фундопликация по Ниссену 19 (4,7%) Фундопликация по Тупе 6 (1,5%) Фундопликация по А.Ф.Черноусову 4 (0,9%) Фундопликация по Дору 4 (0,9%) ИТОГО 415 (100%) Виды операций

Летальность 2 (0,5%) Интраоперационные осложнения 21 (5%) Послеоперационные осложнения 98 (23,6%) Рецидив рефлюкс-эзофагита 19 (4,6%) Основные показатели видео лапароскопических антирефлюксных операций (на 415 пациентов)

Осложнение Кол-во больных Перфорация полых органов 14 (3,4%) Кровотечение 2 (0,5%) Пневмоторакс 3 (0,6%) Пересечение блуждающего нерва 2 (0,5) ИТОГО 21 (5%) Характер и частота интраоперационных осложнений (на 415 пациентов)

Осложнение Кол-во больных Кровотечение 2 (0,5%) Дисфагия 43 (10,4%) Gas-bloat- синдром 27 (6,5%) Диспепсические расстройства 23 (5,5%) Острая язва желудка 1 (0,2%) Инфаркт миокарда 1 (0,2%) Нижнедолевая пневмония слева 1 (0,2%) ИТОГО 98 (23,5%) Характер и частота послеоперационных осложнений (на 415 пациентов)

Рентгенограмма больного С., 62 лет после лапароскопической фундопликации (стойкая дисфагия в течение 3 месяцев)

ВСЕГО – 21 (5%) Перфорация пищевода или желудка 8 (1,9%) Кровотечение 2 (0,5%) Невозможность дифференцировки анатомических структур 8 (1,9%) Гигантская параэзофагеальная грыжа 2 (0,5%) Спаечный процесс в брюшной полости 1 (0,2%) Причины конверсии при лапароскопической фундопликации (на 415 пациентов)

Трансиллюминационный зонд

Рентгенограмма больной П., 43 лет до операции (гигантская субтотальная параэзофагеальная ГПОД)

Рентгенограмма больной П., 43 лет после лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розетти

Результат Кол-во больных Отличный и хороший 371 (89,5%) Удовлетворительный 18 (4,3%) Неудовлетворительный 26 (6,2%) ИТОГО 415 (100%) Результаты лечения ГПОД по А.Visik (срок наблюдения от 6 месяцев до 13 лет)

Рецидив рефлюкс-эзофагита 19 Рецидив пептической стриктуры пищевода, без рецидива ГПОД 4 Развитие аденокарциномы в пищеводе Барретта 3 Причины неудовлетворительного лечения ГПОД

ВСЕГО 11 Рецидив рефлюкс-эзофагита 10 - феномен «телескопа» 2 - несостоятельность манжетки 7 - свободная манжетка 1 Параэзофагеальная ГПОД 1 Повторные операции при рецидиве ГПОД

Рентгенограмма больного С., 57 лет после лапароскопической фундопликации по Ниссену- Розетти (несостоятельность манжетки с образованием псевдодивертикула и рецидивом рефлюкс-эзофагита)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ГПОД

1 этап - медикаментозная терапия 4-8 недель 2 этап - лапароскопическая фундопликация Тактика лечения ГПОД осложненной язвенным эзофагитом или пищеводным кровотечением

1 этап - бужирование пищевода ( ) 2 этап - медикаментозная терапия 8 недель 3 этап - лапароскопическая фундопликация Тактика лечения ГПОД осложненной пептической стриктурой

1 этап - медикаментозная терапия 8 недель 2 этап - лапароскопическая фундопликация 3 этап - аргон плазменная коагуляция или лазерная деструкция слизистой оболочки пищевода при дисплазии, независимо от ее степени Тактика лечения ГПОД осложненной метаплазией Барретта

По показателям времени операции, количества койко- дней, потреблению наркотических анальгетиков, времени реабилитации в послеоперационном периоде, количеству интра- и после операционных осложнений, косметическому эффекту эндохирургические вмешательства, в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, имеют несомненные преимущества перед операциями, выполненных из лапаротомного доступа, и поэтому могут считаться операциями выбора в лечении данной патологии ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ