Диагностика острого коронарного синдрома, неотложная помощь Кафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи

Оснащение симуляции: Листок с заданием для экзаменуемого, Сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов Электрокардиограмма (для ВОП и пр. результаты ЭКГ) Тонометр, фонендоскоп Кислородная подушка с маской Штатив с заряженной системой с физиологическим раствором Стол с медикаментами: ампулы с морфином, метапролола сукцинатом, альтеплазой Аспирин, нитроглицерин, плавикс в таблетках Стерильный материал (марлевые салфетки и шарики), спирт, жгут, пластырь, шприцы 10, 20 мл Кушетка- 1 Стул – 1

Вы – врач скорой помощи бригады интенсивной терапии. Вы приехали по вызову к мужчине 55 лет с интенсивными болями за грудиной. Задание: Соберите анамнез и проведите осмотр пациента Проведите интерпретацию ЭКГ Сформулируйте диагноз Определите тактику ведения и окажите неотложную помощь пациенту Ситуационная задача:

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли: Жалобы: на сильные боли за грудиной, одышку, чувство страха, холодный липкий пот, ощущение сердцебиения, головокружение. В анамнезе: страдает ИБС течение 2 лет, состоит на «Д» учете. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКЦ. Повышения АД не отмечает. Мама страдала ИБС и умерла в возрасте 52 лет от инфаркта. Не курит. Данное ухудшение состояния в течение 1,5 часов, когда появились вышеуказанные жалобы, вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Объективно: рост 172 см и вес 74 кг. Больной Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 110/ 70 мм рт. ст. ЧСС 136

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ Уточнения характера боли Каков характер боли: давящие, колющие, жгучие? Давящие (прижимает кулак к грудине) Продолжительность болей Сколько длятся боли?Около 1,5 часов Чем провоцируются приступы боли С чем связано появление болей? сильно перенервничал Иррадиация болей за грудиной Отдают ли куда-нибудь боли?Да, в левое плечо и в шею слева Чем купируются боли?Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? Пробовал 2 раза по 2 дозы изокет-спрея под язык, но боли не прошли Последний раз 5 мин назад Условия возникновения одышки Когда возникает одышка?При разговоре, малейшем движении тела Распросс пациента

Ваши действия 1. Подойти к пациенту, поздороваться, установить зрительный контакт 2. Уточнить основные жалобы и данные анамнеза, определяющие диагноз: Интенсивные давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и в шею слева, длительные, не купируемые нитратами, возникшие после стресса. Наличие одышки при малейшем движении. Чувство страха, холодный липкий пот Ощущение сердцебиения, головокружение. 3. Одновременно провести подсчет пульса при сборе анамнеза и сказать пациенту, что у него частый пульс до 136 в мин.

4. Провести физикальное обследование больного: измерить АД, провести аускультацию легких и сердца по 5 точкам 5. Поставить больному предварительный диагноз: острый коронарный синдром, успокоить его и сказать о необходимости снятия ЭКГ 6. Обеспечить доступ свежего воздуха или кислород через маску 7. Дать разжевать 0,5 таблетки аспирина 8. Взять со стола результаты ЭКГ, интерпретировать, объясняя пациенту, что подъем сегмента ST в грудных отведениях подтверждает предварительный диагноз острой коронарной недостаточности

Ваши действия 9. Наладить венозный доступ к локтевой вене на фантоме - подключить готовую капельницу с физиологическим раствором 10. Объяснить больному что сделает обезболивающий препарат ввести морфин мг (0,4-0,8 мл) на физ.растворе в\в (в резиновый переходник к игле капельницы). Выяснить, что боль купировалась. 11. Дать больному клопидогрель перорально в дозе 300 мг. 12. Сказать пациенту, что учитывая учащенный пульс необходимо ввести препарат снижающий число сердечных сокращений и снижающий нагрузку на сердце. Ввести метапролола сукцинат в/в (в резиновый переходник к игле капельницы) 5 мг и повторить инъекцию в той же дозе через 2 минуты (либо пропранолол 3,5 мг в/в )

13. Оценить наличие противопоказаний к антикоагулянтам, спросить у больного о наличии в анамнезе травм, операций, язвенной болезни, приема антикоагулянтов, геморрагического синдрома, объяснить пациенту необходимость проведения тромболизиса. 14. Антикоагулянты прямого действия Фондапаринукс 2,5 мг п/к Эноксапарин 1 мг/кг п/к Нефракционированный гепарин (НФГ) 5000 ЕД в/в 15. Провести контрольное исследование АД, ЧСС и ритма сердечной деятельности, констатировать улучшение состояния – уменьшение боли, уменьшение ЧСС 16. В ГКЦ с возможностью выполнения ЧКВ

Ваши действия 13. Оценить наличие противопоказаний к тромболизису, спросить у больного о наличии в анамнезе травм, операций, язвенной болезни, приема антикоагулянтов, геморрагического синдрома, объяснить пациенту необходимость проведения тромболизиса. 14. Начать проведение тромболизиса - ввести альтеплазу а) 15 мг струйно; б) 0,75 мг/кг (50 мг) капельно в течение 30 мин; в) 0,50 мг/кг (35 мг) капельно в течение 60 мин; (суммарная доза = 100 мг) 15. Провести контрольное исследование АД, ЧСС и ритма сердечной деятельности, констатировать улучшение состояния – уменьшение боли, уменьшение ЧСС

Проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, «М» на рисунке). Точка проекции аортального клапана (2 точка), который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, «А» на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двух тональность сердечных сокращений. Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, «Р» на рисунке). Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, «Т» на рисунке). Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина- Эрба (5 точка, «Е» на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Спасибо!