Лапароскопические методы гемостаза Карагандинский государственный медицинский университет Д.м.н., проф. Ержанов О.Н.

Гемостаз - основа успешного выполнения лапароскопической операции!!! хорошая визуализация может быть только в условиях сухого, лишенного крови операционного поля

Методы гемостаза Механический: - клип аппликаторы - линейные сшивающие аппараты - лигатурная петля - простая лигатура - прошивание Энергетический: - электрокоагуляция (моно- и биполярная) - ультразвуковые ножницы - лазер

Методы гемостаза Сшивающие аппараты с сосудистой кассетой Клипсы 5, 9 и 11 мм

Электрохирургический блок Методы гемостаза

Блок аргоноплазменной коагуляции Методы гемостаза

Аргоноплазменная коагуляция при повреждении капсулы селезенки

Методы гемостаза LigaSure – биполярная контролируемая коагуляция

Ультразвуковой скальпель HARMONIC

Общий принцип устройства аппарата УЗД Генератор ГенераторПреобразователь ПреобразовательЗонд ЗондТкани Ткани Электрическая энергия энергия Электрическая Механическая Механическая Ультразвуковые колебания колебания Ультразвуковые Резание, коагуляция коагуляция Резание,

Выраженность коагуляции определяется: Мощность Натяжение тканей Острота лезвия Сила сдавления

Эффекты УЗН Вибрирующее движение активного лезвия вызывает 3 эффекта: кавитации, кооптации / коагуляции, резания При низкой температуре (до 50 °) происходит кавитация. Это приводит к расширению тканей в рассекаемым слоям. При дополнительном приложении давления при температуре выше 63 ° происходит кооптация с безопасной коагуляцией. Дальнейшее воздействие и давление при температуре 150 ° приводит к рассечению тканей.

Давление, необходимое для разрыва артерии, перекрытой различными способами Kanehira E. et al 1999, Surg Endosc 13:

Безопасность УЗД ? Зона прогрева тканей выше 60 °С = 25 мм (при мощности 5 и экспозиции 15 сек). Это сопровождается частичным или полнослойным повреждением стенки желудка, мочеточника, холедоха, макроскопически не определяемым! При мощности 3 и времени экспозиции 5 сек – повреждений тканей не выявлено ! При работе вблизи важных структур диссекцию следует проводить на уровне 3. При работе на уровне 4 и 5 время активации не должно превышать 5 сек. Emam T.A., Cuschieri A. Ann Surg 2003

Преимущества УЗД Отсутствие боковой передачи энергии Можно коагулировать сосуды рядом со стенкой желудка и кишки Минимальная глубина прогревания тканей Снижается риск термического повреждения соседних органов Минимальный эффект обугливания Снижение спайкообразования, уменьшение воспалительного ответа Не образуется дым, содержащий токсические вещества Возможно сокращение времени операции Нет необходимости менять инструменты (УЗН работают как граспер, коагулирующие щипцы, диссектор и ножницы), уменьшается вероятность кровотечения, не надо проветривать брюшную полость Повышенная безопасность пациента. УЗД является методом выбора при выполнении операций у больных с искусственным водителем ритма

Функции УЗ ножниц Захват и удержание коагуляция кавитация разрезание диссекция

Принципы безопасной работы с УЗ ножницами Избегать чрезмерного натяжения сосуда при коагуляции Необходимо полностью перекрывать сосуд Избегать контакта с соседними сосудами (органами) обратной стороной или верхушкой активного лезвия

Действие УЗ на ткань Энергии, передаваемой на сосуды, достаточно для того чтобы разрушить третичные водородные связи между коллагеном и белками экстрацеллюлярного матрикса, которые денатурируют и изменяются из нормального коллоидного состояния в нерастворимый гель, способный склеить сосудистую стенку Kanehira E. et al., 1999, Min Invas Ther & Allied Technol 8: 69-94

Факторы, определяющие эффективность коагуляции и рассечения тканей Уровень мощности –Определяется амплитудой колебаний (чем выше амплитуда, тем меньше коагуляция, и наоборот) Сила натяжения тканей –Чем больше натяжение, тем быстрее происходит разрезание тканей Давление на ткань (усилие на рукоятке) Поверхность рабочей части

Обработка сосудистой ножки почки

Ушивание ложа желчного пузыря

Резекция ишемизированной левой почки аппаратом «HARMONIC»

Забрюшинная лазерная резекция почки

Лапароскопическая цист простатэктомия.

Лапароскопическая простатэктомия

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ