Периоперационная антибиотикопрофилактика Кулагина Е.А. ЛД2АС14

Показания к пери операционной антибиотико профилактике Все операции на сердце Любые операции с установкой сосудистых протезов Большие ортопедические операции (протезирование суставов, спондилодез и пр.) Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (штифтов, пластин и др.) Операции на молочной железе Нейрохирургические операции Экстренные «чистые» операции Инфекции разреза или органа/полости после указанных «чистых» операций могут привести к катастрофическим последствиям!

«Условно-чистые» операционные раны ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Вовлечение полых органов дыхательного, мочеполового, желудочно- кишечного трактов и желчевыводящих путей. Отсутствие существенных повреждений органов и выраженной контаминации операционного поля их содержимым Незначительные технические погрешности в ходе операции Повторные операционные разрезы через «чистую» рану в течение 7 дней Операционные раны после ургентных и неотложных операций, по другим критериям входящие в группу «чистых» Операционные разрезы по поводу тупых травм без разрыва полых органов Раны после некоторых не полостных операций (флебэктомия у пациентов с трофическими нарушениями без язв; погружной остеосинтез при закрытых переломах) Вероятность послеоперационных инфекций %

Показания к пери операционной антибиотико профилактике Показана при всех операциях. Доказана способность снижать частоту послеоперационных инфекций до 1 - 2%.

«Контаминированные» операционные раны ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Выявленные признаки острого негнойного воспаления Значительный выброс содержимого полых органов Контаминация раны инфицированной мочой при операциях на мочеполовом тракте или желчью при вмешательствах на желчевыводящих путях Серьезные нарушения правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) Травматические повреждения и проникающие ранения, обработанные в течении первых 4 часов Вероятность послеоперационных инфекций %

Показания к пери операционной антибиотико профилактике Пациенты получают курс антибактериальной терапии по поводу первичной хирургической инфекции, который начинается до операции и продолжается в послеоперационном периоде. Периоперационное введение антибиотиков с использованием технологии антибиотикопрофилактики снижает частоту послеоперационных инфекций до 10%.

«Грязные» операционные раны ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Выявленные признаки гнойного воспаления Предоперационная перфорация полых органов Травматические раны с нежизнеспособными тканями и проникающие ранения до обработки > 4 часов) Раны после некоторых не полостных операций (флебэктомия у пациентов с трофическими язвами) Подразумевается присутствие в области хирургического вмешательства этиологический значимых микроорганизмов уже до операции Вероятность послеоперационных инфекций %

Показана антибиотикотерапия в полном объеме, даже если антибиотик вводился с профилактической целью до операции

ОПЕРАЦИИ ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ Внедрение любых трансплантатов, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки протезов или имплантатов Кардиохирургия Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, коринебактерии, грамотрицательные бактерии Нейрохирургия Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки Операции на молочной железе Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки Ортопедия Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, грамотрицательные бактерии Торакальные: лобэктомия, Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, пневмонэктомия, другие операции: Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные бактерии в области средостения, торакостомия с закрытым дренажом Сосудистая хирургия: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки Аппендэктомия Грамотрицательные бактерии, анаэробы Операции на желчевыводящих Грамотрицательные бактерии, анаэробы путях Колоректальные операции Грамотрицательные бактерии, анаэробы Гастродуоденальные операции Грамотрицательные бактерии, стрептококки, анаэробы ротоглотки Голова и шея (большие Staphylococcus aureus, стрептококки, анаэробы ротоглотки операции с разрезом через слизистую оболочку ротоглотки) Акушерские и Грамотрицательные бактерии, гинекологические операции энтерококки, стрептококки группы В, анаэробы Урологические операции Грамотрицательные бактерии

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИОХВ ПАЦИЕНТ Возраст, вес, характер питания Диабет Курение Сопутствующие инфекции и заболевания Колонизация полости носа S.aureus Состояние местного и общего иммунитета Терапия стероидными гормонами Срок предоперационной госпитализации

ХАРАКТЕРИСТИКИ ОПЕРАЦИИ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РИСК РАЗВИТИЯ ИОХВ ОПЕРАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Бритье перед операцией «Колонизированный» персонал АНТИСЕПТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА рук хирурга и кожи пациента АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Окружающая среда в операционной Стерилизация хирургических инструментов Микробная контаминация раны Значительная кровопотеря Продолжительность операции СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ АСЕПТИКИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Уход за послеоперационной раной ВСЕ ЭКСТРЕННЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ: Не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания Введение антибиотика ранее чем за 1 час до операции или после ее окончания является неэффективным в плане снижения частоты гнойных хирургических осложнений. Внутривенный путь введения антибиотика признан оптимальным Aнтибиотик при плановых и экстренных операциях должен быть введен во время вводного наркоза - за минут до начала операции (первого разреза) Исключение: операция кесарева сечения - препарат вводится матери внутривенно сразу после пережатия пуповины

Продолжение введения антибиотика более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики При «контаминированных» или «грязных» операциях антибиотики обычно назначаются пери операционно (до операции и в послеоперационном периоде) для лечения уже имеющихся инфекций

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБИОТИКИ ДОЛЖНЫ НАЗНАЧАТЬСЯ СОГЛАСНО ПРИНЦИПАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ СЛЕДСТВИЕМ ИГНОРИРОВАНИЯ ЭТИХ ПРИНЦИПОВ ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ ИНФЕКЦИИ

КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОГО АНТИБИОТИКА ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: активен против патогенов, чаще всего загрязняющих рану стандартной дозой создает адекватные концентрации в зоне разреза в период потенциальной контаминации предупреждает послеоперационные инфекции и смерть от них уменьшает длительность и стоимость стационарного лечения не оказывает неблагоприятного действия на больного не действует нежелательным образом на нормофлору пациента и внутрибольничную микрофлору

ПРАВИЛА ДОЗИРОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ Для профилактики хирургических инфекций обычно используется одна полная терапевтическая доза антибиотика (как для взрослых, так и для детей) При массе тела пациента > 90 кг назначается двойная доза антибиотика Антибиотик вводится внутривенно, за 30 минут до операции (кесарево сечение - немедленно после пережатия пуповины) Ванкомицин назначается путем внутривенной инфузии длительностью не менее 60 минут В большинстве случаев достаточно однократного введения препарата При массивном кровотечении или длительности операции > 3 часов антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-3 периодам его полувыведения (например, амоксициллин/ клавуланат - через 2-3 часа) При плановых операциях увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков > 24 часов не показано

Таблица. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях (Страчунский Л.С. Практическое руководство по антибиотикам) Вид или локализация операции Рекомендуемый препарат Доза для взрослого перед операцией 1 1 Операции на конечностях Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома Цефазолин Ванкомицин 3 3 2,0 г, в/в 1,0 г, в/в Ампутация ноги по поводу ишемии Цефазолин Ванкомицин 3 3 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в Операции на голове и шее Доступ через ротовую полость или глотку Цефазолин Клиндамицин + гентамицин 1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в Краниотомия Цефазолин Ванкомицин 3 3 1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в Офтальмологические операции Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин Многократное местное капельное введение в течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивальное после процедуры

Операции на сердце и сосудах Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин 3 3 2,0 г, в/в 2 1,5 г, в/в 2 1,0 г, в/в 2 Цефуроксим Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам 1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Аорто- коронар ное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентор ование Операции на органах брюшной полости Операц ии на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска 4 4 Цефуроксим Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Операции на легких ЖВП, группа высокого риска 5 5 Цефуроксим Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Лобэкто мия, пневмоэ ктомия Толстый кишечник Плановые операции Экстренные операции Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин 6 Парентерально: Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Гентамицин + метронидазол Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктамэритромицин 6 Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Гентамицинметронидазол Амоксициллин/клав уланат 1,0 г 1,0 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в 0,08 г, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в Аппендэктомия (аппендикс без перфорации) Амоксициллин/клав уланат Ампициллин/судьба ктам Ампициллин/судьба ктам 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в

Операции на мочевыводящих путях Трансуретральная резекция предстательной железы, ударно волновая литотрипсия,группа высокого риска 7 7 Ципрофлоксацин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/судьбактам Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/судьбактам 0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в Акушерско-гинекологические операции Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/судьбактам 1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в Кесарево сечение, группа высокого риска 8 (после пережатия пуповины) 8 Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/судьбактам 1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в Аборт I триместр беременности, высокий риск II триместр беременности Пенициллин Доксициклин Цефазолин 2 млн ЕД, в/в 0,3 г внутрь 10 1,0-2,0 г, в/в 1 Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.АМП 2 Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования. 3 В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.MRSAцефалоспорины пенициллины 4 Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ. 5 Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока. 6 После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции. 7 Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией. 8 Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря. 9 ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры. 10 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.

Профилактика НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА, если начинается до операции и продолжается, при необходимости, интраоперационно и в течение 24 часов после операции Bажно cохранение терапевтической концентрации антибиотика в крови на протяжении всей операции, Профилактическая эффективность антибиотика значительно снижается, если он вводится спустя 1-2 часа после бактериальной контаминации Начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны бессмысленно Местное применение системных антибиотиков с целью профилактики не допускается Комбинация местного и системного применения антибиотиков не превосходит по эффективности режима ПАП, когда антибиотик вводится только системно Антибиотикопрофилактика НЕЭФФЕКТИВНА при длительной контаминации тканей в послеоперационном периоде

Не следует продолжать антибиотикопрофилактику свыше 24 часов после операции Увеличение длительности профилактического назначения антибиотиков не является оправданным и ведет к селекции в стационаре резистентных штаммов микроорганизмов Пациенты с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений требуют тщательного наблюдения; антибиотики назначаются им только после констатации инфекции (культуральное исследование, определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам) Повышение температуры тела у оперированных пациентов не всегда является признаком развития инфекционного осложнения. ПАП является дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и антисептики

ПОЛЬЗА ДЛЯ ПАЦИЕНТА И ХИРУРГА ПРИ АДЕКВАТНО ПРОВЕДЕННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКЕ ДОКАЗАНА И ОБЩЕПРИЗНАНА Предотвращение послеоперационных инфекций и смерти от них Уменьшение продолжительности пребывания пациента в стационаре Снижение экономических затрат на лечение хирургических больных Сокращение общего потребления антибиотиков в стационаре

Применение антибиотиков является основным методом лечения инфекционного процесса. Неадекватная антибактериальная терапия увеличивает вероятность летального исхода на 8,5 53%.