Патологии сердца

Структура сердца Гистологически в сердце представлены практически все типы тканей: эпителиальная, мышечная, нервная и соединительная. Клеточные элементов этих тканей, выполняя присущую им функцию и обеспечивают бесперебойную работу сердца в норме. Повреждение любых из этих клеточных структур и есть основа патологии сердца Сердце имеет 3 оболочки:

Наружная оболочка сердца - представляет собой гладкую, тонкую и прозрачную оболочку. Он является внутренностной пластинкой околосердечной сумки (перикарда). Соединительнотканная основа эпикарда в различных участках сердца, особенно в бороздах и в области верхушки, включает жировую ткань. При помощи указанной соединительной ткани эпикард сращен с миокардом наиболее плотно в местах наименьшего скопления или отсутствия жировой ткани. Оболочки сердца - эпикард

Оболочки сердца - эндокард Самый поверхностный слой – эндотелий является продолжением выстилки сосудов. На мембране эндотелиальных клеток находятся рецепторы, опосредующие специфические реакции. Эндотелий лежит на слое соединительной ткани, основу которой составляют упорядоченные слои эластики (как в аорте). Далее следует слой рыхлой соединительной ткани, в которых проходят волокна Пуркинье, отходящие от пучка Гисса, сосуды. Клапаны представляют собой складки эндокарда, в середине между тонкими слоями которого имеется только плотная эластическая ткань Рыхлой соединительной ткани и сосудов нет – питание происходит за счет тканевой жидкости. эта плотная эластическая ткань переходит в середину сухожильных нитей (хорд) с одной стороны, а с другой переходит в соединительно-тканный скелет сердца. Последний образует плотные кольца в окружности сосудов и отверстий между предсердиями и желудочками, вяжем спускается в перегородку, где к нему крепятся кардиомиоциты. По этому фиброзному тяжу идут ножки пучка Гисса.

Состоит из кардиомиоцитов, тонких прослоек рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами (ветви коронарных артерий) и нервами (волокна вегетативной нервной системы.) Кардиомиоциты имеют 1-2 ядра,строение саркоплазматического ретикулума сходно с таковым в поперечнополосатой мышце – его назначение проведение импульса к сокращению в центр кардиомиоцита. Соединения между кардиомиоцитами называются вставочными дисками (продольными и поперечными), они обеспечивают моментальное распространение импульса к сокращению – волны деполяризации. Различают 3 типа кардиомиоцитов. Большая часть кардиомиоцитов сократительные. Они работают как все специализированные клетки нашего организма. Их сокращение обеспечивается мощным акто-миозиновым аппаратом. Некоторые из таких клеток способны дополнительно вырабатывать натрий-уретический гормон, участвующий в регуляции водно- солевого баланса. Оболочки сердца - миокард

Другой вид кардиомиоцитов похожи на них по виду, но в них мало сократительных белков (акто- миозина), они выглядят «пустыми» и приспособлены к быстрому проведению импульса к сокращению (волны деполяризации) – это «ведомые» клетки проводящей системы сердца. Оболочки сердца - миокард

Третий тип кардиомиоцитов также относится к проводящей системе, они также, как и «ведомые» практически не имеют сократительных белков, однако, в отличие от них могут генерировать сигнал к сокращению, благодаря особым свойствам своей мембраны – проницаемости для ионов натрия в состоянии покоя, что с определенной частотой приводит к деполяризации, т. е. рождению импульса. Это «ведущие» клетки – пейсмекеры, они составляют основу узлов автоматизма. Мембрана же кардиомиоцитов первых двух типов, как и мембраны всех остальных клеток нашего организма, в норме не обладает подобными свойствами, – она непроницаема для ионов натрия в покое и остается поляризованной до прихода побуждающего сигнала из вне (импульса к сокращению) и клетка не работает. Оболочки сердца - миокард

Если в результате различных патологических повреждающих факторов мембраны обычных кардиомиоцитов приобретают подобные свойства, они также начинают генерировать импульс к сокращению, формируются т.н. «ложные» пейсмекеры, (эктопические комплексы), что нарушает ритм сокращений сердца – одна из причин аритмии. Оболочки сердца - миокард

Какие бы патогенные факторы не повреждали клетки и структуры сердца развивается патология сердца, нарушается его функция. Поскольку повреждение запускает типовой патологический процесс воспаление – это основа воспалительных заболеваний сердца разной локализации (эндокардиты, миокардиты и перикардиты), в том числе ревматической природы при повреждении соединительно-тканных структур, повреждение элементов проводящей системы – аритмии, поражение сосудов сердца (атеросклероз, гипертония, васкулит), - основа коронарогенной патологии и так далее. Рассмотрим ведущие патологические процессы в сердце.

Патология сердца Приобретенная Коронарогенная патология Воспалительные процессы Эндокардиты Миокардиты Перикардиты Острая и хроническая сердечная недостаточность Врожденная Кардиомиопатия Пороки сердца Анатомические пороки развития Клеточно-тканевые пороки метаболизма Острая ИБС Хроническая ИБС

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Коронарная болезнь сердца)

Ишемическая болезнь сердца Это группа заболеваний, связанная с недостаточностью коронарного обращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в О2 и его доставкой к мышцам сердца В 95% это вызвано АТЕРОСКЛЕРОЗОМ коронарных артерий ИБС является основной причиной смертности людей

Формы ИБС 1) Внезапная коронарная смерть – наступает из-за остановки сердца у человека за 6 часов до этого не предъявлявшего никаких жалоб сердечно-сосудистого характера

Формы ИБС 2) Стенокардия – приступы загрудинной боли с изменениями в ЭКГ, но без появлений характерных для острой ИБС ферментов в крови

Формы ИБС 3) Инфаркт миокарда – острый ишемический (циркуляторный) некроз сердечной мышцы, развивающийся вследствие внезапного нарушения коронарного кровообращения

Формы ИБС 4) Кардиосклероз (хроническая ишемическая болезнь сердца) – исход стенокардии или инфаркта миокарда; на его основе может формироваться хроническая аневризма сердца

Течение ИБС Острое Хроническое Стенокардия Внезапная коронарная смерть Инфаркт миокарда Кардиосклероз во всех его проявлениях

Этиология ИБС Принципиально та же, что и в этиологии атеросклероза Важным фактором риска является гипертоническая болезнь

Патогенез разных форм ИБС Развитие различных видов острой ИБС связано с РЕЗКИМ нарушением коронарного кровотока ишемическое повреждение мышцы сердца Степень повреждений зависит от ДЛИТЕЛЬНОСТИ ишемии

Внезапная коронарная смерть

К внезапной сердечной смерти относят случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, которые характеризуются следующими признаками: смерть наступила в присутствии свидетелей в пределах одного часа после возникновения первых угрожающих симптомов перед наступлением смерти состояние больных оценивалось окружающими как стабильное и не вызывающее серьезных опасений смерть произошла при обстоятельствах, исключающих другие ее причины (насильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания)

Причины внезапной сердечной смерти: В подавляющем большинстве случаев (около 85–90%) причиной внезапной сердечной смерти является ИБС, причем любые ее клинические варианты, включая бессимптомное течение, когда внезапная смерть является первым и последним клиническим проявлением болезни

Патогенез внезапной сердечной смерти: У большинства больных на аутопсии обнаруживают значительные атеросклеротические изменения коронарных артерий: сужение их просвета более чем на 75% и многососудистое поражение коронарного русла; атеросклеротические бляшки

Стенокардия

Патогенез стенокардии Нарушение коронарного кровотока вследствие сужения артерии. Самая частая причина этого наличие атеросклеротических бляшек (в 95%).

Патогенез инфаркта миокарда В динамике ИМ выделяют 3 стадии:

Развивается в первые часа после прекращения кровотока по венечной артерии Макроскопические изменения в миокарде не видны При микроскопии наблюдаются дистрофические изменения мышечных волокон, их фрагментация Расстройства микроциркуляции: стаз и сладж, диапедезные излияния Ишемическая стадия

Стаз – остановка кровотока в сосудах микроциркуляторного русла Сладж (сладж-феномен) (от англ. sludg – тина) – адгезия и агрегация форменных элементов крови – прежде всего эритроцитов («монетные столбики») Диапедезные излияния – выход крови из сосуда в результате повышения проницаемости стенок сосудов (без нарушения целостности стенок)

Из-за гипоксии, электролитного дисбаланса и прекращения обмена веществ в участке ишемии отсутствует гликоген и окислительно-восстановительные ферменты Смерть в этой стадии наступает от кардиогенного шока, фибрилляции или остановки сердца Ишемическая стадия

Развивается к концу первых суток после прекращения кровотока В области инфаркта часто развивается фибринозный перикардит Некротическая стадия

На разрезе мышцы сердца виден ишемический инфаркт с геморрагическим венчиком – желтоватые неправильной формы очаги некроза миокарда, окруженные красной полосой гиперемированных сосудов и кровоизлияний См. рис. 41 и фото на телефоне Некротическая стадия

При гистологическом исследовании видны очаги некроза мышечной ткани, отграничеснные от непораженного участка демаркационной (пограничной) линией – зона лейкоцитарной инфильтрации и гиперемированных сосудов.

Начинается сразу после развития некроза. Лейкоциты (макрофаги) очищают поле воспаления от некротических масс. В демаркационной зоне появляются фибробласты, производящие коллаген Очаг некроза замещается сначала грануляционной тканью, которая в течение 4-х недель созревает в грубоволокнистую соединительную ткань Затем происходит организация участка ИМ и на его месте формируется РУБЕЦ – крупноочаговый кардиосклероз Стадия организации ИМ

Могут начаться уже на стадии некроза – участок некроза подвергается расплавлению – миомаляции, в результате чего может произойти разрыв стенки миокарда, заполнение кровью полости перикарда – тампонада сердца скоропостижная смерть Осложнения при ИМ

Также миомаляция может привести к выбуханию стенки желудочка и образованию острой аневризмы сердца. При разрыве аневризмы также может произойти тампонада сердца. Осложнения при ИМ

Если аневризма не разрывается, то в ее полости образуются пристеночные тромбы, которые могут стать источником тромбоэмболии сосудов различных органов Осложнения при ИМ

Острая сердечная недостаточность с развитием отека легких и мозга. Крупноочаговый склероз и хроническая ишемическая болезнь сердца Исходы ИМ

Воспалительные заболевания сердца