В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность железодефицитной анемии (ЖДА). По данным ВОЗ млн. человек страдает ЖДА. Наиболее часто анемия встречается у женщин детородного возраста, беременных и детей различных возрастных групп. В Европе и в России у 10-12% женщин детородного возраста развивается ЖДА.

Анемии (anaemiae) - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Об истинном снижении этих показателей судят с учетом гемо концентрационных сдвигов, что отражает показатель гематокрита (Ht). Норма –у мужчин-40-50%, у женщин-37-47%

Определение патогенетического варианта, т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня Нв в конкретном случае; Диагностика заболевания или патогенетического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома.

По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий: а) анемии вследствие кровопотерь – постгеморрагические; б) анемии вследствие повышенного кроверазрушения – гемолитические; в) анемии вследствие нарушения кровообразования - B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.

Железодефицитные Сидероахрестические (железо насыщенные) Железоперераспределительные В12- и фолиеводефицитные анемии Гемолитические Анемии при костномозговой недостаточности Анемии при уменьшении объема циркулирующей крови Анемии по смешанным механизмам развития

Количество эритроцитов Цветовой показатель и среднее содержание Нв в эритритроците (МСН) Количество ретикулоцитов Количество лейкоцитов с формулой крови Количество тромбоцитов Содержание железа в сыворотке Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) Пункция костного мозга

Содержание гаптоглобина в сыворотке Содержание ферритина в сыворотке Количество сидеробластов в КМ Запасы железа с помощью дисфералового теста Электрофоретические параметры Нв Осмотическая резистентность эритроцитов Антиэритроцитарные антитела (прямая реакция Кумбса) Активность ферментов в эритроцитах Картина костного мозга при трепанобиопсии

Цветовой показатель (ЦП)- ЦП= Нв (г/100 мл) х 3 10 х Эр(первые две цифры) Норма: 0,86- 1,05 Показатель Ht или гематокритная величина - дает представление о соотношении м/д объемами плазмы и форменных элементов крови (эритроцитов): у мужчин-40-50%, у женщин-37-47%. Ретикулоцитарный индекс (РИ) РИ =0,5 х (уровень ретикул.х Ht больного > 2-3% норм.Ht -соответствует адекватному ответу КМ на анемию. Меньшая величина говорит о подавлении кроветворения.

Среднее содержание Нв в одном эритроците-МСН (mean corpuscular hemoglobin)= Нв ε Нв ε = Нв г/л х 10 = γγ (пикограмм) кол-во эритр.в млн Норма: Нв ε = γγ 34 γγ-гиперхромия Средняя концентрация Нв в одном эритроците- МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration)- отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином = НвКε НвКε = Нв в граммах х 100 = % величина Нt (гематокрита) Норма: 32 – 38 % (соответствует ЦП-1,0) 38 %- гиперхромия

Нормохромная – ЦП близок к 1,0; МСНС=32-38 % (при увеличении потребности в железе,недостаточном поступлении его в организм, сниженной всасываемости, острой и хрон.кровопотерях, при нектоорых гемолитических анемиях, при инфекц.-тексич. Формах анемий); Гипохромная –ЦП <0,86; МСНС <32 % (при дефиците железа, при инфекц.-текс.анемиях) Гиперхромная – ЦП >1,05; МСНС >38 % (при В12-фолиеводефицитных анемиях, при нектоорых тексич.анемиях- уремии)

Диаметр эритроцита (эритроцитометрия) MCD (mean corpuscular diametr)- средний диаметр эритроцита (СДЭ) Норма: 5,5 -8,8 мкм (в среднем -7,2 мкм) Средний объем эритроцита – MCV (mean corpuscular volume)- ДVε ДVε= Ht х 10 = µ³ (фемтолитр) эритр.в млн Норма: 75 – 95 фемтолитр

Гипохромия эритроцитов (центр. просветление и периф. окрашивание в соотношении 2:1, 3:1) Микроцитоз Анизоцитоз- неодинаковая величина эритроцитов Пойкилоцитоз- различная форма эритроцитов

Нормоцитарная-MCV фл;MCD-5,5-8,8 мкм (при острых кровотечениях, некто.инфекц. апластических анемиях, нектоор. гемолитич.анемиях); Микроцитарная - MCV - <70 фл;MCD <5,5 мкм (при дефиците железа, наследств.микроцитозе, талассемии); Мегалоцитарная -MCV - >125 фл;MCD >11-12 мкм (при В12-фолиеводефицитных анемиях); Макроцитарные - MCV - >100 фл;MCD >8,8 мкм (при некто.приобретен.анемиях, тексич.формах-уремия, цирроз печени)

Об эритропоэтической функции КМ судят по содержанию в периферической крови –ретикулоцитов (Р) Норма: -0,2 -1%. Регенераторная форма анемии-Р>1% (достаточная функция КМ-при гемолит.анемиях, ретикулоцитарном кризе, при лечении В-пернец.анемии, после кровопотерь); Гипорегенераторная- Р<1% (при железодефиц.анемиях, хрон.кровопотерях); Гипо- апластическая анемия-Р<0,2% (с резким угнетением процессов эритропоэза –при гипо-апластических анемиях,панмиелофтизе)

Слабость, повышенная утомляемость Бледность кожи и видимых слизистых оболочек Сердцебиение, одышка при физических нагрузках

При беременности происходит увеличение массы плазмы на 60% и эритроцитов на 20%, то есть наблюдается физиологическая гиперволемия.

Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считаются: Снижение гемоглобина до г/л Эритроцитов до 3,6 х 10 9 /л Нет морфологических изменений эритроцитов

Границы нормы для гемоглобина при беременности: 1 триместр единиц (среднее значение – 123). 2 триместр единиц (114). 3 триместр единиц (112).

Клинически протекает бессимптомно Лечения не требует С окончанием беременности в течение 1-2 недель восстанавливается нормальная картина крови

В настоящее время общепризнано, что ЖДА является универсальным «интердисциплинарным» клинико- лабораторным феноменом, одним из наиболее распространенных в медицинской практике проявлений различных заболеваний и патологических процессов, с которыми сталкиваются врачи всех специальностей Из всех заболеваний крови 90% составляют ЖДА.

Дефицит железа является одним из распространенных микроэлементозов человека Около 1/3 – 1/5 женщин репродуктивного возраста имеют низкий запас депонированного железа и у 10% имеется манифестная ЖДА

ЖДА - состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с его потерей или повышенной потребностью. В результате этого нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Наблюдается у 40% беременных и составляет 90% всех анемий у беременных. Развивается в основном за счет увеличения потребности в Fe, особенно при повторных беременностях (интервал менее 3 лет), многоплодии, гестозах. Невосполнимая потеря железа при каждой беременности ~ 700 мг. Обеднение депо на 50%.

Дефицит железа и недостаточное его депонирование в антенатальном периоде приводят к росту перинатальной заболеваемости, развитию ЖДА у новорожденных.

плацентарная недостаточность (18-24%) и связанные с ней хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития плода; угроза невынашивания и преждевременных родов (11-42%); гестоз (40-50%), преимущественно отечно- протеинурической формы.

Наличие анемии у рожениц сопровождается нарушением сократительной активности матки (10-15%), несвоевременным излитием околоплодных вод (8-10%), гипотоническим кровотечением (7-8%). При ЖДА у родильниц в несколько раз возрастает риск гнойно-воспалительных осложнений (эндометрит - 12%, мастит - 2%), гипогалактии (до 38%) [10].

НИЗКИЙ ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ГИПОХРОМИЯ ЭРИТРОЦИТОВ, МИКРОЦИТОЗ СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНОГО ЖЕЛЕЗА ПОВЫШЕНИЕ ОБЩЕЙ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ СЫВОРОТКИ СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ФЕРРИТИНА В СЫВОРОТКЕ

Снижение сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л) Насыщение трансферрина железом – менее 25 % Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 70,0 мкмоль/л) Снижение сывороточного ферритина (менее 12 мкг/л)

Общее содержание – 3-4 гр. С пищей ежедневно поступает гр. железа. В 12-перстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки в обычных условиях всасывается 1-1,5 мг, при повышенной потребности организма в железе – 2-3 мг.

В организме взрослого здорового человека содержится 3-4 г железа Для продукции новых эритроцитов ежедневно расходуется 25 мг железа. В сутки с пищей поступает мг железа, усваивается не более 2 мг, теряется около 1 мг.

Основная часть железа находится в гемоглобине – 65 %, В миоглобине – 3,5 %, Небольшое, но функционально важное количество - в тканевых ферментах -0,5%. В плазме - 0,1%, В депо (печень, селезенка) – 31%

Основной расход железа наблюдается во время менструального цикла, беременности и лактации. При беременности и лактации теряется мг железа. После беременности, родов и лактации гемоглобин восстанавливается через 4-5 лет При обильных менструациях выделяется мг железа.

В I триместре - 2 мг/сутки. Во II триместре мг/сутки. В III триместре мг/сутки.

Особенно возрастает потребность в Fe с недель беременности, когда начинается костномозговое кроветворение плода и увеличивается масса крови в материнском организме. Если до беременности был скрытый дефицит Fe, то к 20 неделе беременности – наблюдается истинная ЖДА.

Во время беременности мг Fe используется для выработки дополнительного Hb; мг - на построение плаценты; мг - мобилизуется на нужды плода;

Около 50 мг - откладывается в миометрии; мг теряется во время родов; мг - во время лактации за 6 мес. Прекращение менструации не компенсирует этих потерь.

Усиливающие Тормозящие Аскорбиновая кислота Танины чая Фруктоза, сорбит Антациды Янтарная кислота Энтеросорбенты Алкоголь Карбонаты, оксалаты,фосфаты Лимонная, яблочная, винная кислоты Молоко Апельсиновый сок Растительные волокна, отруби Животные белки (рыба, мясо)Жиры Аминокислоты Фитаты

С калом – 0,8 мг/сут Со слущивающимся эпителием кожи- 0,1 мг/сут С мочой – 0,1 мг/сут При менструации При менструации – мл(15-30 мг) При беременности – 500 мг (ребенку-300 мг.,в плаценту- 200 мг) В родах – мг Лактация – мг

Фонды железа Содержание железа,г Железо эритрона 2,8 – 2,9 Железо депо ( в составе ферритина и гемосидерина 0,5 – 1,5 Железо тканевое(миоглобин, цитохромы, ферменты) 0,125 – 0,140 Железо транспортное 0,003 – 0, 004

Неполноценная диета Нарушение всасывания железа Хронические потери крови из различных органов и тканей Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост) Внутрисосудистый гемолиз Комбинация этих причин

Желудочно-кишечные кровотечения(геморрой,прием салицилатов,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,дивертикулез,опухоли,НЯК,полипоз кишечника) Мено-метроррагии Геморрагические диатезы Донорство Гематурический нефрит, МКБ Синдром Гудпасчера

Тотальная гастрэктомия Резекция желудка по Бильрот 2( («конец в бок»), когда происходит выключение части 12- перстной кишки Ваготомия с гастрэктомией Спру, хр.энтериты, энтеропатии Ферментопатии Обширная резекция тонкого кишечника Нарушение транспорта железа - гипопротеинемии различного генеза

Дисбаланс между потребностями и поступлением железа в организм ( более 2 мг/сут) 1. Прелатентный дефицит железа - первоначально уменьшаются запасы железа в печени,селезенке,костном мозге (снижение ферритина в крови) без уменьшения концентраци сывороточного железа Происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике

2. Латентный дефицит железа – характеризуется истощением железа в депо;несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферрина в крови, значительно снижается содержание железа в крови.

3. Железодефицитная анемия- характеризуется снижением синтеза гемоглобина, снижением насыщения трансферрина железом, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки.

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (слабость, утомляемость, одышка, поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихии сглаженность сосочков языка, «заеды в углах рта) СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: (пристрастие к необычным запахам бензина, лака для ногтей, ацетона, горелых спичек, нафталина, извращение вкуса (желание есть мел, песок, глину,острую,соленую пищу)

СИСТЕМНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ: ( разрушение эмали зубов и развитие кариеса, задержка физического и умственного развития, снижение памяти, развитие иммунодефицита, развитие эндокринных нарушений ( императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, ночное недержание мочи за счет слабости сфинктеров мочевого пузыря, снижение репаративных процессов в коже и слизистых оболочках)

Наилучшим источником биологически доступного железа являются мясо и рыба. Аскорбиновая кислота способствует восстановлению трехвалентного железа и переходу его в более усвояемую двухвалентную форму Употребление чая снижает усвоение железа из продуктов смешанного завтрака на 50%. Тепловая обработка снижает уровень железа в продуктах питания от 5 до 25%. В процессе длительного хранения, глубокого замораживания продукты теряют от 15 до 51% содержащегося железа.

Ваш сеанс чаепития должен начинаться не ранее, чем через 30 минут после приема основной пищи. Приучите своих пациентов к употреблению сырых овощей.

Выбор наиболее эффективного препарата Выбор максимально переносимой дозы

Нарушения всасывания Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения Непереносимость препаратов железа для приема внутрь

1 ампула = 100 мг Fe(III)/ 2 мл повышает уровень гемоглобина на ед. Внутримышечно без разведения 1 раз в неделю. Внутривенно, капельно, медленно– на 100 мл физ.раствора или 5%раствора глюкозы, 2-3 раза в неделю. При необходимости быстрого транспорта железа общая доза препарата должна составлять 20 мг/кг массы тела пациентки Обязательно проведение тест-дозы: - при в/м введении – 0,5 мл препарата в/м - При в/в капельном введен первые 25 мг препарата течение 20 мин.,затем оставшуюся дозу в течение 1 часа Курсовая доза подбирается индивидуально в зависимости от исходного уровня гемоглобина и массы тела

Высокая безопасность и клиническая эффективность Одновременно повышает уровень гемоглобина в крови и депонируется в печени и селезенке Высокая терапевтическая эффективность: 1 ампула повышает уровень гемоглобина на 7 единиц Хороший комплаенс: обычная дозировка 1 раз в сутки. Не требует стимуляторов всасывания Не требует дополнительного курса на замещение Только в/м без разведения 1 раз в день, вводить глубоко в/м Разовая доза – 2 мл Обязательно проведение тест-дозы- 0,5 мл Курсовая доза подбирается индивидуально в зависимости от исходного уровня гемоглобина и массы тела

НИКОГДА НЕ ТРЕБУЕТСЯ ПЕРЕЛИВАНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ ПРАКТИЧЕСКИ НИКОГДА НЕ НУЖНО ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛЕЗА (В/М И В/В) НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ НИЧЕГО ДОБАВЛЯТЬ К ПРЕПАРАТАМ ЖЕЛЕЗА ВНУТРЬ – НИ ВИТАМИНОВ В ИНЪЕКЦИЯХ, НИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ, НИ ГЛЮКОЗЫ В/В, НИ СТИМУЛЯТОРОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ, НИ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО ДЛИТЕЛЬНЫМ ПРИЕМОМ ПРЕПАРАТОВ Fe2 ВНУТРЬ В УМЕРЕННЫХ ДОЗАХ, ПРИЧЕМ СУЩЕСТВЕННЫЙ ПРИРОСТ Нв В ОТЛИЧИЕ ОТ УЛУЧШЕНИЯ САМОЧУВСТВИЯ, БУДЕТ ЧЕРЕЗ 4 – 6 НЕДЕЛЬ.

женщины с анемией, гиперполименореей в анамнезе, многорожавшие; имеющие острые или рецидивирующие хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т.д.); с уровнем гемоглобина в І триместре менее 120 г/л; многоводием; гестозом и др.

Профилактика, прежде всего, требуется беременным с высоким риском развития анемии. Основное значение в профилактике ЖДА имеет восполнение запасов тканевого железа. Вышеотмеченное предотвращает их истощение в период беременности, родов и в послеродовом периоде, уменьшая тем самым риск развития ЖДА при повторных беременностях. Заместительная терапия железом способствует повышению массы плода при рождении. К ним относятся: женщины с анемией, гиперполименореей в анамнезе, многорожавшие; имеющие острые или рецидивирующие хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т.д.); с уровнем гемоглобина в І триместре менее 120 г/л; многоводием; гестозом и др.

Профилактические меры у беременных заключаются в назначении небольших доз железосодержащих препаратов (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 мес., начиная с й нед. беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 нед. с перерывами 2-3 нед.; всего 3-4 курса.

все беременные с І триместра (не позднее й нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа и 400 мкг фолиевой кислоты в сутки. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза препаратов увеличивается в 2 раза.

Вторичная профилактика при ЖДА легкой и средней степени Еженедельная доза для всех беременных женщин – 400 мг сульфата железа(120 мг элементарного железа) и 0,5 мг фолиевой кислоты

Вторичная профилактика при ЖДА легкой и средней степени Еженедельная доза для небеременных женщин в возрасте лет – 200 мг сульфата железа (60 мг элементарного железа) и 0,25 мг фолиевой кислоты.

1) раннее выявление беременных группы высокого риска по развитию анемии. К ним относят беременных с анемией в анамнезе, наличием инфекционных, сердечно-сосудистых, онкологических и других заболеваний, болезнями крови и желудочно-кишечного тракта, многорожавшие, с многоплодием, осложнениями в период настоящей беременности (ранний тексикоз, гестоз, др.), аутоиммунными нарушениями и др.;

2) тщательное обследование пациенток на наличие ЖДА и выявление ее причин; 3) своевременная профилактика или лечение ЖДА с использованием специальной диеты и современных медикаментозных средств, подобранных индивидуально, с учетом феррокинетических показателей.

Назначают пероральные препараты (удобны в применении, хорошо переносятся) с содержанием Fe(+2) и наличием сульфата железа - FeSO4 (лучше абсорбируются, эффективны, дешевле), с замедленным выделением Fe(+2) (лучше абсорбция и переносимость). Необходимая суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет мг Fe(+2), С анемией ІІ и ІІІ степени мг Fe(+2).

Высокая частота осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также состояния плода и новорожденного делают чрезвычайно актуальными вопросы ранней диагностики и прогнозирования ЖДА, ее своевременной и рациональной профилактики и лечения.

НОРМОХРОМНАЯ АНЕМИЯ РЕТИКУЛОЦИТОЗ ТРОМБОЦИТОЗ (РЕДКО) НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ (МЕЛЕНА, МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ДР.) НАРУШЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ (СНИЖЕНИЕ АД, ТАХИКАРДИЯ, ОДЫШКА) ВОЗМОЖНО КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ДР.)

Остановить кровотечение Восполнить кровопотерю Лечение основного заболевания Симптоматическая терапия