ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Кривошея (torticollis, caput obstipum) деформации шеи, различные по этиологии, патогенезу, клинике, объединяющиеся ведущим симптомом неправильным положением головы.

Формы кривошеи Врожденная Приобретенная

Врожденная кривошея Идиопатическая. Часто развивается при патологической беременности и осложненных родах. При прощупывании пораженная мышца напряжена, ее форма и длина без изменений. Часто идиопатическая кривошея сочетается с перинатальной энцефалопатией, сегментарной недостаточностью шейного отдела позвоночника.

Врожденная кривошея Миогенная врожденная – возникает вследствие органического поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клинически выражена ее укорочением и уплотнением.

Врожденная кривошея Остеогенная – возникает в результате патологии шейных позвонков (чаще - болезнь Клиппеля Фейля), шейные ребра, клиновидные позвонки.

Врожденная кривошея Нейрогенная врожденная – следствие дистонического синдрома, который проявляется повышенным тонусом скелетных мышц с одной стороны и сниженным тонусом с другой. На стороне поражения ручка сжата в кулачок, ножка согнута. При положении ребенка на животе голова повернута в пораженную сторону, позвоночник приобретает форму дуги. Движения в шейном отделе сохранены в полном объеме.

Врожденная кривошея Артрогенная – как результат ротационного подвывиха атлантоаксиального сочленения. Движения в шейном отделе резко ограничены и болезненны.

Врожденная кривошея Дермодесмогенная ( складки шеи – pterigium colli)

Приобретенная кривошея Установочная ( неправильное положение закрепляется в результате постоянного нахождения ребенка в одинаковой позиции на руках матери,либо в кроватке, повреждений нет)

Приобретенная кривошея Миогенная – как результат воспаления мышц шеи с последующим их органическим изменением; Дерматогенная – развивается вследствие рубцовых изменений на коже после травм и ожогов; Десмогенная – развивается вследствие воспалительных процессов клетчатки и лимфоузлов шеи; Вторичная (компенсаторная) – при заболеваниях уха, глаз.

Приобретенная кривошея Нейрогенная приобретенная – нейроинфекции или детский церебральный паралич; Травматическая костно-суставная – обусловлена переломом тела первого шейного позвонка (атланта); Болезнь Гризеля – подвывих атланта (первого шейного позвонка), вызванный воспалением мягких тканей глотки или зева. Встречается у детей возраста шести- десяти лет; Инфекционной этиологии - остеомиелит, сифилис, туберкулез; Опухолевая природа – (опухоли позвоночника); Истерическая кривошея – неестественный поворот головы, который развивается на фоне истерического психоза.

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное ее недоразвитием, а также травмой в перинатальном периоде; характеризуется наклоном головы и поворотом в здоровую сторону, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжелых случаях - деформацией черепа, позвоночника, надплечий; 3-13% врожденной аномалии ( 3 место).

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Ранняя форма(4,5-14%) - уже с рождения или в первые дни жизни обнаруживаются укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклонное положение головы, асимметрия лица и черепа; Поздняя форма - клинические признаки деформации нарастают постепенно с 3-4 недели.

ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Односторонняя Двухсторонняя 1,9% (С. Я. Долецкий, П. Я. Фищенко, И. Л. Симеон)

ЭТИОЛОГИЯ - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Маловодье, патологическая беременность приводят к гипоксическим явлениям у плода или вынужденному неправильному положению его головки; обвитие пуповиной шейки приводит к деформации ее мышц; фиброзные патологические состояния шейных мышечных волокон вследствие перенесенной внутриутробной инфекции; родовые травмы (роды в ягодичном предлежании, кесарение, недоношенность).

ПАТОГЕНЕЗ - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Возникает фиброз мышцы, и она становится неэластичной. Голова наклонена к плечу со стороны пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону. Вынужденное положение приводит к нарушению развития костей и мышц черепа, плечевого пояса, к искривлению позвоночника. Лицо становится асимметричным: на стороне поражения глаз, бровь и ухо опущены ниже, кости уплощены.

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Симптоматология у ребенка первых 7 10 дней жизни не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ к началу 3 недели мышца утолщается в с-н/3, появляется припухлость, заметная на глаз. У части больных мышца вообще не утолщается, а только уплотне- на и более, чем здоровая, натянута

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ В дальнейшем голова наклоняется в сторону поражения, а лицо повернуто в противоположную сторону.

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Вспомогательные симптомы ( у некоторых отмечаются уже на первом месяце): - асимметрия лица и черепа; - уменьшение ушной раковины; - низкое расположение ушной раковины на стороне повреждения

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ С 3-5 летнего возраста увеличивается асимметрия лица

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ На стороне поражения: - снижен угол глаза и носогубная складка; -атрофия мышц щеки; -меньше развит теменной бугор; -ниже расположена ушная раковина.

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ На стороне поражения: -высокое стояние лопатки и надплечья; -шейный сколиоз; -иногда укорочение трапециевидной и зубчатой мышц.

Клиника - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Диагностика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Прежде всего – дифференциальная ( с кривошеей иной этиологии – костной, спастической, воспалительной и т.д.); Затруднения в первые 2-3 недели; Наличие перечисленных симптомов; УЗИ диагностика! Рентгенограмма ( при костных формах).

Диагностика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Консервативное Оперативное

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Проводится до 1,5 лет; Корригирующая гимнастика наклон головы в противоположную сторону и поворот в сторону укороченной мышцы. Корригирующие упражнения лучше выполнять вдвоем по 3-4 раза в день по 4-5 минут, завершать упражнение следует на области здоровой половины шеи. Также применяют такой комплекс упражнений (выполняют вдвоем). Плечевой пояс располагают параллельно краю стола, а голова и шея должны немного свисать. Голова и тело должны быть расположены ровно, по одной линии. Один человек удерживает руки и туловище ребенка, другой удерживает голову. Постепенно поддержку головы уменьшаем. Мышцы расслабляются и постепенно растягиваются. При этом руки ограничивают ребенку поворот и наклон головы. Другое упражнение поднимаем голову грудничка до касания подбородком груди (это упражнение выполнять утром и вечером, не более 5 раз).

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Массаж скользяще-давящее поглаживание измененной мышцы и более энергичный массаж здоровой половины шеи.

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Укладки ребенка следует укладывать в кровати так, чтобы искривление шеи не усиливалось. Для этого предметы которые привлекают внимание (игрушки, картинки) должны висеть с больной стороны, а со здоровой ровная однотонная стена. Это будет провоцировать ребенка поворачивать голову, в результате чего мышца будет растягиваться и проявления кривошеи будет выражены в меньшей степени;

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Ортопедические изделия ( для коррекции)- воротник Шанца

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ

Физиолечение: с 6-ти недельного возраста детям проводят электрофорез с йодистым калием, лидазой, согревание шеи при помощи специальной лампы или аппарата;

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Гидрокинезотерапия

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Например, в течение года проводится курсовое лечение: электрофорез с лидазой – 2 курса в год по 10 сеансов; массаж – в течение года 4 курса массажа шеи по 10 сеансов; ЛФК – обучение родителей приемам лечебной гимнастики, занятия с ребенком проводятся ежедневно в течение года; «сухое» тепло; аппликации озокерита – курс состоит из 10 сеансов, повторять курсы один раз в 3 месяца.

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Оперативное лечение - проводится в 1,5-3 года; Показания к хирургическому лечению: кривошея, не поддающаяся консервативному лечению в течение первых полутора лет жизни; поздняя диагностика; рецидив кривошеи после хирургического лечения.

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Операция Микулича – Зацепина (С.Т.Зацепин род в 1923 г.) – резекция ножек грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и рассечение поверхностной фасции шеи в боковом треугольнике шеи

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Удлиняющая миотенопластика по И.Э.Гаген- Торну: выделяют ножки ключичной порции, пересекают у места прикрепления, а грудин- ную на 5-6 см выше, и сшивают. После чего накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4-6 недель).

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ Послеоперационное лечение - сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработка правильного стереотипа положения головы.

Лечение - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ Ранний вид осложнений: Ранения крупных сосудов и нервов – шов сосудов и нервов. Поздний вид осложнений: Рецидив заболевания – повторное оперативное вмешательство.

Профилактика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ здоровая беременность, прогулки на свежем воздухе, выполнение врачебных рекомендаций, правильное питание матери; следить за здоровьем ребенка, не допускать его переохлаждения, вовремя пролечивать инфекции или простудные заболевания; поддерживать головку малыша, следить за положением в кроватке во время сна, поворачивать его на разные бока, разнообразить позы для кормления;

Профилактика - ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ овладение родителями приемами гимнастики для новорожденных и массажем.

Врожденная -косолапость

Косолапость Косолапость – pes eqvinovarus congenitalis - деформация при которой стопа находится в положении подошвенной флексии, аддукции и супинации, причем конец стопы опущен и более или менее значительно повернут внутрь.

Косолапость 1 место среди врожденных заболеваний одс; составляет 35,8 %; 1-4 случая на 1000 новорожденных; генетический риск развития косолапос- ти возрастает до 10%.

Косолапость : этиология Большинство случаев - идиопатические; Причину удается выявить в 25-40% случаев; Идиопатическая косолапость у детей не имеющих других заболеваний, по всей видимости результат мультифакториальной наследственности.

Косолапость : этиология Основные теории развития косолапости : - задержка внутриутробного развития малоберцовой кости; - дефект хряща таранной кости; - нейрогенные факторы ( гистохимические изменения в заднемедиальной и перонеальной группе мышц при косолапости);

Косолапость : этиология - механическая теория: деформация стопы обусловлена повышенным давлением на нее стенок матки (при ее узости, маловодии, наличии опухолей), тазовое предлежание плода; Генетическая: косолапость у младенцев обусловлена наследственностью.

Косолапость : этиология Развитие косолапости связывают со следующими патологическими состояниями: артрогриппоз, синдром каудальной регрессии, ДЦП, краниокарпотарзальная дистрофия, дистрофическая карликовость, синдром Ларсена, синдром Эдвардса, миеломенингоцеле, прогрессирующая мышечная атрофия (малоберцовый тип), опухоли спинного мозга, миотоническая дистрофия, неполная трисомия 4q, тибиальная гемимелия, spina bifida. (3,4,5,6,9,10) У 10% больных деформация сочетается с другими врожденными пороками развития (вывихом бедра, синдактелией, незаращением верхней губы или твердого нёба и пр. ); это свидетельствует о нарушении нормального развития зародыша в первой половине беременности под влиянием различных тератогенных факторов;

Косолапость : патогенез При spina bifida варусные и эквиноварусные деформации развиваются в 35%; фиброз или миофиброз (при фетальных исследованиях Ponseti находит, что коллаген во всех связках и сухожилиях (кроме ахиллового) малоизвитой и растянутый); Т. С. Зацепин: основные факторы деформации стопы - укорочение и утолщение связочного аппарата задневнутренней поверхности голеностопного сустава, укорочение дельтовидной связки, фиксирующей таранно- пяточный и таранно-берцовый суставы.

Формы врожденной косолапости - типичная (80%) - в основе которых лежит дефект развития связок, сухожилий и мышц; - атипичная (20%) - вследствие образова- ния амниотических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой кости.

Формы врожденной косолапости Типичные формы (по Зацепину): - легкие формы или варусные контракту- ры, хорошо поддающиеся лечению; -мягкотканые формы встречаются наиболее часто и труднее исправляются; - костные формы – довольно редкое заболевание, плохо поддающееся лечению.

Компоненты косолапости 1. Уменьшение объёма голени: трицепс голени (икроножная, камбаловидная, подошвенная мышцы), задняя больше- берцовая мышца, сгибатели пальцев укорочены и уменьшены в размере.

Компоненты косолапости 2. Эквинусное положение стопы (фиксиро- ванное подошвенное сгибание в голеностоп- ном суставе,высокое положение пяточной кости, таранная кость находится в положении подошвенного сгибания.

Компоненты косолапости 3. Варусное отклонение заднего отдела (супинация и приведение пяточной кости).

Компоненты косолапости 4. Инверсия среднего отдела стопы (в комплексе подошвенное сгибание, приведение и супинация): - Ладьевидная кость смещена внутрь, приведена и супинирована по отношению к таранной кости. - Ладьевидная кость сочленяется только лишь с внутренней частью головки таранной кости. - Наружная часть головки таранной кости не покрыта ладьевидной костью. - Ладьевидная кость сближается с внутренней лодыжкой. - Кубовидная кость смещена внутрь и приведена. - Клиновидные кости опущены и смещены внутрь по отношению к ладьевидной кости. -Связки и сухожилия (задней и внутренней части) удерживают стопу в неправильном положении.

Компоненты косолапости

5. Кавус (увеличение высоты продольного свода стопы, передний отдел по отношению к среднему отделу пронирован, средний отдел более супинирован по сравнению с передним отделом.

Компоненты косолапости 6. Первая плюсневая кость находится в более выраженном подошвенном сгибании по отношению к другим плюсневым костям

Компоненты косолапости 7. Стопа с косолапостью обычно имеет меньший размер по отношению к здоровой стопе

Прочие симптомы косолапости супинация стопы может быть настолько существенной, что пятка касается внутренней поверхности голени, опора на наружный край, появляются омозолелости, бурсы

Прочие симптомы косолапости поперечный перегиб подошвы (инфлексия) с поперечной борозды, идущей по внутреннему краю среднего отдела стопы (борозды Адамса);

Прочие симптомы косолапости скручивание костей голени кнаружи (торсия); варусная деформация пальцев стопы; Вторичная вальгусная деформация коленных суставов; Нарушение статики, неуклюжая походка.

Прочие симптомы косолапости Укорочение подошвенного апоневроза;

Диагностика косолапости Рентгенография, УЗИ, МРТ

Диагностика косолапости 1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) - снижение величины; 2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый ( ПППУ) - уменьшение; 3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовый углы (ПБУ).

Консервативное лечение косолапости бинтование конечности по Финку-Эттингену

Консервативное лечение косолапости метод ручной коррекции с закреплением достигнутого результата этапными гипсовыми повязками ( Ponseti). Их меняют сначала каждую неделю. Это патогенетически оправдано, т.к. на 7 день максимально нарастает отек тканей, а более гидрофильные ткани лучше поддаются коррекции. Гипсования продолжают до полного исправления стопы. После окончания иммобилизации назначают теплые ванны, массаж ног и ЛФК. Ребенку изготовляют гипсовую или полиэтиленовую лонгету на 68 месяцев. Лонгету надевают на ночь для профилактики рецидива.

Консервативное лечение косолапости

Ортопедические брейсы

Консервативное лечение косолапости

С началом ходьбы – ортопедическая обувь (с жестким двусторонним берцем и внутренним бочком, пронатором, без выкладки сводов и выносом каблука кнаружи

Консервативное лечение косолапости ЛФК, Массаж

Консервативное лечение косолапости

Оперативное лечение косолапости В 1831 году немецкий хирург Штроммейер выполнил ахиллотомию известному английскому врачу Литтлу, страдавшему косолапостью, в 1836 г. ахиллотомию при косолапости возобновил Байр. В 1951 году В. А. Штурм предложил тенолигаментокапсулотомию (из разреза по внутренней поверхности голеностопного сустава выделяют и удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы, рассекают капсулярно-связочный аппарат сустава Лисфранка с внутренней, тыльной и подошвенной сторон и капсулярно-связочный аппарат между 1 клиновидной и ладьевидной костями. Затем выделяют и удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Дополнительно рассекают капсулярно-связочный аппарат таранно-пяточного сочленения, пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Из второго разреза по задней поверхности голени удлиняют ахиллово сухожилие). Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 месяцев. По данным В. А. Штурма, хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 81, 9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 36 лет.

Оперативное лечение косолапости 1. У детей младше 5 лет коррекция осуществляется путем вмешательства на мягких тканях. 2. У детей старше 5 лет производятся вмешательства на костях ( например, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточно-кубовидного сустава или остеотомия пяточной кости для коррекции варуса). 3. У детей старше 10 лет проводится латеральная клиновидная тарсэктомия или артродез (например, трехсуставный удлиняющий артродез стопы). Применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации (коррекция по Илизарову). Цель операции - не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости и укорочение конечности.

Оперативное лечение косолапости Анатомические структуры на которых проводится вмешательство: -Ахиллово сухожилие; - Сухожильные оболочки мышц пересекающих подтаранный сустав; - Задняя поверхность суставной капсулы и дельтовидная связка; -Нижняя межберцовая связка; -Малоберцовопяточная связка; - Капсулы талонавикулярного и субталарного суставов; -Связки, расположенные вокруг субталарного сустава; -Подошвенная фасция и внутренние мышцы.

Оперативное лечение косолапости Т.С. Зацепин, , сов. ортопед) - хирургическая операция пластики сухожильно-связочного аппарата стопы при врожденной косолапости:

Оперативное лечение косолапости Z-образное удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия, пересечение связок подтаранного сустава, разрушение межкостной таранно- пяточной связки;

Оперативное лечение косолапости

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!