В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстрасистолии. Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты. Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин, инозин, оротат калия) - крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин). Общие принципы лечения аритмий.

1 класс - средства, действующие на натриевые каналы. 1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин). 1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид). 1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин). 2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопрокол, эсмолол, надолол, ацебутолол). 3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий). 4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем). Классификация E.Vaughan-Williams (1969)

Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами. холинолитики (атропин, препараты красавки) - используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла. сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - традиционные средства урежения сердечного ритма. аденозин (АТФ) - препарат для купирования реципрокных тахиаритмии. электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) - препараты калия обладают уряжающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца. дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) - успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС. ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) - доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма.

Немедикаментозное лечение аритмий. Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная) Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно- адаптивная и нет; одно- и биполярная) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного) Радиочастотная абляция (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry, очага тахикардии) Хирургия на открытом сердце. Применение для лечения нарушений ритма операций на открытом сердце, оправдано только при наличии другой патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).

Купирование реципрокных наджелудочковых тахикардий вагусные приемы (синокаротидная проба, проба Вальсальвы, натужиться, покашлять, облить лицо холодной водой, надавить на глазные яблоки, вызвать рвоту, резко наклониться, ударить кулаком в живот и т.п.) последовательное болюсное введение в/в АТФ мг, при неэффективности - через 2 мин – верапамил в/в медленно мг (максимально до 100 мг), при неэффективности через 20 мин – прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 500 мг со скоростью мг / мин. При возможности - ввести зонд-электрод в пищевод до уровня правого предсердия и произвести сверхчастую стимуляцию током мА, при максимально возможной длительности стимула. При неэффективности – электрическая кардиоверсия последовательно Дж.

Плановое лечение реципрокных тахикардий Радиочастотная катетерная абляция (модификация) соответствующих проводящих структур сердца. При АВ узловой тахикардии - воздействие в зоне АВ соединения, предпочтительнее (меньше риск АВ блокады) абляция медленных путей. При WPW - абляция ДПП. Профилактическая антиаритмическая терапия при реципрокных тахикардиях проводится только при противопоказаниях или отказе больного от радиочастотной абляции.

Трепетание предсердий. J. Wells et al. (1979) выделили 2 типа трепетания предсердий. 1 тип - активация предсердий с частотой в 1 мин, одинаковая пилообразная форма волн F, легко купируется электрической стимуляцией. 2 тип - с частотой от 340 до 430 в 1 мин, интервалы F-F изменяются, не прерывается стимуляцией.

Купирование пароксизма трепетания предсердий Гепарин 5000 ед в/в болюсно, далее ~ ед / сутки в/в через инфузомат под контролем АЧТВ. При длительности пароксизма более 48 часов, если позволяет клиническая ситуация, Фениндион 0, ,06 г / сут под контролем протромбинового индекса 3 недели до восстановления синусового ритма и 4 недели после. При противопоказаниях к антикоагулянтам - ацетилсалициловая кислота мг / сут. Если длительность пароксизма менее 48 часов, то целесообразно восстановление синусового ритма по следующим схемам:

Прокаинамид в/в медленно (под контролем АД!) 1000 мг со скоростью мг / мин. Пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до мг / кг со скоростью 1 мг в минуту. Хинидин 1200 мг / сут с Верапамилом мг / сут. Дизопирамид мг / сут. Амиодарон в/в капельно мг / сут. ЭИТ - последовательно Дж. При трепетании предсердий 1 типа может быть эффективна чреспищеводная сверхчистая стимуляция.

Если длительность пароксизма более 48 часов, то из-за высокого риска нормализационных тромбоэмболий, восстановление синусового ритма следует отложить на 3 недели антикоагулянтной терапии, проводя в этот период мероприятия по урежению частоты желудочковых сокращений: Дигоксин, b-блокаторы (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Мето-прокол, Соталол), Са-блокаторы (Верапамил, Дилтиазем), Амиодарон. В случае нарастания проявлений недостаточности кровообращения, неконтролируемой тахисистолии, коронарной недостаточности возможно более раннее восстановление синусового ритма. При длительности пароксизма более 7 суток предпочтительнее ЭИТ. При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома введение сердечных гликозидов (дигоксин), b-блокаторов (Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопрокол, Соталол), Са- блокаторов (Верапамил, Дилтиазем) - ПРОТИВОПОКАЗАНО ! Лечение трепетания предсердий 1 типа - радиочастотная катетерная абляция макро re-entry в правом предсердии в зоне перешейка путем нанесения линейного повреждения. Медикаментозное профилактическое лечение трепетания предсердий проводится при противопоказаниях или отказе больного от интервенционного лечения. Лечение трепетания предсердий 2 типа проводится по аналогии с лечением фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП). Классификация ФП Европейского общества кардиологов (1998) Постоянная (хроническая) ФП - длительностью более 7 суток. Упорствующая (персистирующая) ФП - менее 7, но более 2 суток. Пароксизмальная ФП - длительностью менее 2 суток. 1.Группа: первый ааааасимптомный эпизод ФП (если бесааааасимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП). (А) - спонтанно закончившийся (В) - требующий фармакологической или электрической кардиоверсии 2. Группа: рецидивирующие атаки ФП (не леченные). (А) - бесааааасимптомный (В) - ааааасимптомный: менее 1 атаки в 3 месяца (С) - ааааасимптомный: более 1 атаки в 3 месяца 3. Группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения). (А) - бесааааасимптомный (В) - ааааасимптомный: менее 1 атаки в 3 месяца (С) - ааааасимптомный: более 1 атаки в 3 месяца

С целью фармакологического контроля частоты применяют: Сердечные гликозиды (дигоксин и др.). Не дигидропиридиновые Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем). b-блокаторы (пропранолол, метопрокол, атенолол, и др.). Другие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон и др.). Контроль ритма или контроль частоты ? AF prevention? Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют: Трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения. Трансвенозную радиочастотную абляцию АВ соединения с имплантацией ЭКС. Хирургические методики (операции на открытом сердце: хирургической изоляции предсердий, "коридор", "лабиринт").