ЧЕМ ПОЛИС МОЙ ПОМОЖЕТ МНЕ … или обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты

1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. 2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. 3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

1. Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). 2. В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование). 3. Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи : 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Статья 81. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи; 2) особенности половозрастного состава населения; 3) уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; 4) климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; 5) сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Российской Федерации. Основным источником накопления средств ОМС являются страховые взносы в составе единого социального налога и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Медицинское страхование - форма социальной защиты населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств за счет дополнительных, автономных от бюджета, источников для целевого финансирования медицинской помощи и профилактических мероприятий при возникновении страхового случая Медицинское страхование осуществляется в форме обязательного и добровольного страхования граждан.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Действующим Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» права выхода из системы обязательного медицинского страхования не предусмотрено, тем не менее, существует право на добровольное медицинское страхование

1. Граждане РФ 2. Иностранные граждане, работающие по трудовому договору 3. Самостоятельно обеспечивающие себя работой (ИП, адвокаты) 4. Члены фермерских хозяйств 5. Члены семейных общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири, Дальнего востока, занимающиеся традиционными отраслями сельского хозяйства 6. Неработающие граждане (пенсионеры, учащиеся, безработные, занятые уходом за детьми или инвалидами 1 группы)

1. Организации 2. ИП 3. Физические лица непризнанные ИП 4. Занимающиеся частной практикой Страхователями для неработающих является субъект РФ

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС – некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС Всего ТФ ОМС 86

Доля средств ОМС в финансировании территориальных программ составила 71,6%

ПФРФ – 22% ФСС – 2,9% ФОМС – 5,2 Всего – 30%

Тариф на неработающее население 18864, 6 рубля; Коэффициент удорожания медицинской услуги равен 1,0

Гражданско-правовые отношения в системе ОМС : - равенство сторон, выражающееся в наличии у них определенных прав и обязанностей по отношению к друг другу и обоюдной ответственности; - регулирование отношений нормами законодательства, положениями заключенного договора; - гражданско-правовую ответственность; - рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо в порядке гражданского (арбитражного) судопроизводства.

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Порядок, виды и объемы предоставления медицинской помощи застрахованному населению ежегодно определяются Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Российской Федерации, ознакомиться с которой в полном объёме можно на официальном сайте Министерства здравоохранения РФ.

Врач назначает определенную процедуру или обследование, но сообщает, что в поликлинике такой возможности нет (не имеется оборудования, отсутствует специалист) и предлагает обратиться в другое лечебно- профилактическое учреждение, где это можно получить за определенную плату. Но больной застрахован по ОМС и имеет полис. Финансовой возможности не имеет. Как быть больному? Если лечебно-профилактическое учреждение по каким-либо причинам не может оказать медицинские услуги, обусловленные необходимостью оказания медицинской помощи, предусмотренные Программой госгарантий, данное ЛПУ обязано выдать пациенту направление в другое лечебно-профилактическое учреждение, где имеется такая возможность. Медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Лечащий врач, направивший пациента на диагностическое обследование, должен решить вопрос о своевременном его проведении на бесплатных условиях в соответствующих лечебных учреждениях, включенных в систему ОМС либо финансируемых из бюджета.

Лечение не начато, а граждане уже несут расходы, потому что многие анализы платные. Кто их должен оплачивать? В рамках Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в РФ предоставляется как стационарная, так и амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая диагностику и лечение острых и хронических заболеваний. Обследование (анализы) при оказании помощи по обязательному медицинскому страхованию должно производиться бесплатно, взимание денег в таких случаях неправомочно.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Платные услуги это услуги, которые предоставляются сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. В качестве дополнительных услуг медицинскими учреждениями могут предоставляться профилактические, лечебно-диагностические, реабилитационные, протезно-ортопедические и зубопротезные услуги. К дополнительным услугам относятся стоматология, протезирование, косметология, массаж и другие виды, традиционно оказываемые на платной основе. Все платные медицинские услуги должны соответствовать требованиям, предъявляемым к методам диагностики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ.

Полис обязательного медицинского страхования важный документ, согласно которому граждане получают гарантированные государством бесплатные медицинские услуги, а страховая медицинская организация их оплачивает. Полис ОМС дает право застрахованному гражданину на получение доступной и своевременной медицинской помощи и обязывает страховую компанию контролировать объем и качество этой помощи.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Страховой медицинский полис является документом, подтверждающим, что в пользу его владельца заключен договор обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС. Полис гарантирует получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Основанием для выдачи полиса неработающему населению является наличие у гражданина в паспорте штампа о регистрации по месту жительства (постоянной прописки) на территории РФ, для работающего населения - наличие трудового договора с организацией, зарегистрированной на территории РФ, независимо от регистрации по месту жительства работающего.

Организация оформляет договор обязательного медицинского страхования со страховой компанией, полисы на лиц, подлежащих страхованию еще не получены, одному из сотрудников срочно понадобилась медицинская помощь, что ему делать в данной ситуации? Если сотруднику требуется экстренная медицинская помощь, то в ее предоставлении не может отказать ни одно лечебное учреждение и помощь оказывается без предъявления каких-либо документов, но с последующим предоставлением в лечебно-профилактическое учреждение паспорта и страхового полиса. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ скорая и неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно за счет средств ОМС. Экстренная медицинская помощь в поликлиниках и больницах оказывается также бесплатно.

Мама Александры, пенсионерка, проживает в Свердловской области, но приезжает в г.Псков к дочери погостить несколько месяцев. Она инвалид II группы и нуждается в регулярном медицинском обслуживании. Будут ли ее бесплатно лечить по полису Свердловской области в медицинских учреждениях г.Псков в случае болезни? В соответствии со статьей 5 Закона РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории России. Следовательно, она имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Программы госгарантий в лечебно- профилактических учреждениях г. Пскова, работающих в системе ОМС, при предъявлении полиса свердловской области и документа, удостоверяющего личность. В соответствии с принятой на всей территории Российской Федерации системой взаиморасчетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС, счет за лечение мамы будет направлен Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на оплату в Свердловский территориальный фонд ОМС.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Защита прав застрахованных граждан в системе ОМС при оказании медицинской помощи преследует следующие цели: - обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и безопасности медицинской помощи, - обеспечение доступности медицинской помощи, -оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами процесса медицинского обслуживания, - обеспечение правовой и социальной защищенности пациентов.

Для защиты своих прав на получение медицинских услуг в системе ОМС гражданину необходимо обладать информацией о видах медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, о лечебно- профилактических учреждениях, где эту помощь можно получить, о стандартах стационарной медицинской помощи. Вся эта информация доступна каждому застрахованному по ОМС, так как в страховом медицинском полисе обязательного страхования граждан, имеющемся у него на руках, указаны реквизиты страховщика, который и осуществляет защиту прав застрахованных. Гражданин вправе обратиться к своему страховщику по любому вопросу, касающемуся реализации его права на медицинскую помощь в рамках Программы госгарантий, и предъявить претензии в случае нарушения этого права.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Страховщик обязан информировать застрахованного по всем вопросам, касающимся реализации его права на медицинскую помощь в рамках Программы госгарантий. Более того, страховщик защищает интересы и права застрахованного на получение медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! При необходимости принятия Вами решения о получении плановой медицинской помощи и возникновении при этом неясных вопросов, обратитесь за разъяснениями к страховщику, реквизиты которого указаны на первой странице вашего страхового медицинского полиса, и с его помощью выберите оптимальный для себя вариант. У страховщика Вы можете получить исчерпывающую информацию, касающуюся обеспечения медицинской помощью в системе ОМС, а также защитить свои законные права