Анемии у детей Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов доцент, к.м.н. Е.М. Корнюшо

Анемия – патологическое состояние организма, при котором снижается количество гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови, что может быть обусловлено недостаточным кровиобразованием, повышенным кроверазрушением или крови- потерей.

Распространенность анемии: 1,8 млрд человек в мире (ВОЗ, 1998) 20% населения планеты (ВОЗ, 1971)

Минимальные показатели Hb у здоровых детей Новорожденные дети – 180 г/л Новорожденные дети – 180 г/л В возрасте: 1-3 мес. – 126 г/л В возрасте: 1-3 мес. – 126 г/л 3 мес.-5 лет – 110 г/л 3 мес.-5 лет – 110 г/л старше 5 лет – 120 г/л старше 5 лет – 120 г/л У недоношенных детей У недоношенных детей – на 10-15% ниже. – на 10-15% ниже.

Лабораторные критерии анемии (ВОЗ, 1989; Шабалов Н.П., 1996) Возраст ребенка Уровень Hb (г/л) дней< дней< дней< дней< мес. - 6 лет< мес. - 6 лет< лет< лет< 120

Степени анемии Нв Эр-ты Нв Эр-ты г/л *10 12 /л г/л *10 12 /л 1 – легкая ,5-3,0 2 – средней тяжести ,0-2,5 3 – тяжелая <70 <2,5

Классификация анемий: -Дефицитные (связанные с недостатком гемопоэтических факторов) -Гипо- и апластические -Гемолитические -постгеморрагические

Дефицитные анемии (по Н.И.Шабалову): белково-дефицитные белково-дефицитные витамина дефицитные витамина дефицитные железодефицитные железодефицитные

Железодефицитная анемия патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь

Распространенность ЖДА в зависимости от возраста, пола и региона (%).

Распространенность дефицита железа У детей: - 17,5% школьников - 76% детей раннего возраста - 76% детей раннего возраста По данным разных авторов: От 3,8% до 54% детского населения РФ

Причины заболеваемости ЖДА у детей. Эритропоэз в напряженных условиях Эритропоэз в напряженных условиях Низкая выработка эритропоэтина Низкая выработка эритропоэтина Исчезновение антенатальных запасов железа Исчезновение антенатальных запасов железа у доношенных к 4-5 месяцам у доношенных к 4-5 месяцам у недоношенных к 2-3 месяцам у недоношенных к 2-3 месяцам Недостаточная всасываемость железа из пищи Недостаточная всасываемость железа из пищи Быстрый рост ребенка и увеличение объема крови Быстрый рост ребенка и увеличение объема крови

Соединения железа: А. Гемовые: Железосодержащие субстраты: Основная физиологическая функция Гемоглобин Транспорт кислорода Миоглобин Транспорт и депонирование кислорода в мышцах Каталаза Разложение перекиси водорода Цитохром Тканевое дыхание Пероксидаза Окисление веществ с помощью Н 2 О 2

Б. Негемовые Железосодержащие субстраты Основная физиологическая функция Трансферрин Транспорт железа Ферритин Тканевое депонирование железа Гемосидерин Ксантиноксидаза Образование мочевой кислоты дегидрогеназы Катализ окислительно- восстановительных реакций

Источники Fe: в последние 2 мес. внутриутробного периода – от матери в последние 2 мес. внутриутробного периода – от матери Fe, освобождающееся при гемолизе эритроцитов Fe, освобождающееся при гемолизе эритроцитов женское молоко женское молоко с 4-5 мес. возраста - пища ребенка, которая содержит Fe, а также микроэлементы, витамины, достаточное количество полноценных белков. с 4-5 мес. возраста - пища ребенка, которая содержит Fe, а также микроэлементы, витамины, достаточное количество полноценных белков.

Содержание железа в продуктах животного происхождения Продукты Суммарное Соединения содержание Fe (мг/100 г.) Печень 9 ферритин, гемосидерин Язык говяжий 5 гем Мясо кролика 4.4 гем Мясо индейки 4 гем Мясо курицы 3 гем Говядина 2,8 гем Скумбрия 2,3 ферритин, гемосидерин Сазан 2,2 ферритин, гемосидерин Налим 1,4 ферритин, гемосидерин

Содержание железа в растительных продуктах (мг/100 г) Продукты Продукты Fe Fe Слива 2,1 2,1 Грибы сушеные 35 35Абрикосы 2,1 2,1 Морская капуста 16 16Алыча 1,9 1,9 Шиповник свежий 11,5 11,5Петрушка 1,8 1,8 Толокно 10,7 10,7Черешня 1,8 1,8 Геркулес 7,8 7,8Малина 1,6 1,6 Гречка 7,8 7,8Укроп 1,6 1,6 Грибы свежие 5,2 5,2Крыжовник 1,6 1,6 Персики 4,1 4,1 Капуста цветная 1,4 1,4 Груша 2,3 2,3Свекла 1,4 1,4 Яблоки 2,2 2,2 Капуста цветная 1,4 1,4

Суточная потребность в железе у ребенка – 0,5 – 1,2 мг/сутки В суточном рационе пищи железа должно быть в первые 2 года жизни 0,7 мг/кг/сут

Фонды железа в организме ребенка Гемоглобиновый Гемоглобиновый (57,6%, у новорожденного до 80%). Запасной (резервный) - ферритин и гемосидерин - депо в печени, селезенке, костном мозге; Запасной (резервный) - ферритин и гемосидерин - депо в печени, селезенке, костном мозге; Транспортный фонд – Транспортный фонд – трансферрин плазмы, сывороточное Fe трансферрин плазмы, сывороточное Fe Тканевой - железо миоглобина, железосодержащих ферментов и содержащееся в покровных тканях Тканевой - железо миоглобина, железосодержащих ферментов и содержащееся в покровных тканях

3 стадии дефицита железа (ДЖ) прелатентный ДЖ прелатентный ДЖ (дефицит резервного железа) латентный ДЖ латентный ДЖ (дефицит транспортного и тканевого железа) явный ДЖ явный ДЖ (железодефицитная анемия)

Пренатальные и интранатальные: Рождение детей с недостаточными запасами Fe (недоношенные, дети от многоплодной беременности, при анемии беременной). Рождение детей с недостаточными запасами Fe (недоношенные, дети от многоплодной беременности, при анемии беременной). Рождение ребенка от многорожавшей женщины. Рождение ребенка от многорожавшей женщины. Нерациональное питание беременной, токсикозы, заболевания беременной. Нерациональное питание беременной, токсикозы, заболевания беременной.

Постнатальные: Алиментарный дефицит железа Алиментарный дефицит железа Нарушение усвоения железа Нарушение усвоения железа Частые инфекционные заболевания Частые инфекционные заболевания хронические кишечные заболевания хронические кишечные заболевания с-м мальабсорбции, ферментопатии с-м мальабсорбции, ферментопатии дисбактериоз кишечника дисбактериоз кишечника скрытые кровипотери (паразитарные поражения кишечника, язвенные поражения ЖКТ) скрытые кровипотери (паразитарные поражения кишечника, язвенные поражения ЖКТ)

Клиника анемии Сидеропенический синдром Общеанемический синдром Общеанемический синдром

Клинические проявления сидеропении Жалобы: - слабость, головокружение - извращение вкуса, обоняния, дисфагия, - извращение вкуса, обоняния, дисфагия, диспепсия диспепсия Объективно: - Сухость кожи, хейлит, ломкость волос и ногтей -Глоссит, Эзофагит, гастрит -Кариес зубов -Дисменорея -субфебрилитет

Общеанемические симптомы Бледность кожи и слизистых Бледность кожи и слизистых Гипоксия тканей Гипоксия тканей Ацидоз Ацидоз Изменения сердечно-сосудистой системы Изменения сердечно-сосудистой системы Жировой гепатоз печени Жировой гепатоз печени

Лабораторные показатели: уровень сывороточного железа (N=13,5 – 30) менее 13 ммоль/л (N=13,5 – 30) менее 13 ммоль/л ОЖСС (N=45-70) более ммоль/л снижение % насыщения железом трансферрина менее 20-25% снижение содержания Нв в эритроцитах (N=31,8, при анемии – 24-17) средний диаметр эритроцита (N=7,5, при анемии – 6,9-6,1) (N=7,5, при анемии – 6,9-6,1) количество сидероцитов в костном мозге (N=20-29%, при анемии – 20-10%) (N=20-29%, при анемии – 20-10%)

Дифференциальный диагноз 1. В 6 (пиридоксин) дефицитная анемия 2. Витамин Е дефицитная анемия 3. Мегалобластическая анемия (диморфная или анемия Якш-Гайема) 4. Гемолитическая анемия

Основные принципы лечения ЖДА. 1. Возместить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно. 2. Терапия должна проводится преимущественно препаратами железа для перорального применения. 3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина. 4. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по строгим жизненным показаниям.

Терапия ЖДА 1. Базисная (1-3 мес) Доза элементарного железа 4 – 5 мг/кг массы в сутки Доза элементарного железа 4 – 5 мг/кг массы в сутки 2. Поддерживающая доза железа = 1/2 - 1/3 от базисной дозы доза железа = 1/2 - 1/3 от базисной дозы 3. Противорецидивная (при кровипотерях и инфекционных заболеваниях) (при кровипотерях и инфекционных заболеваниях) в поддерживающей дозе в поддерживающей дозе

Дозы элементарного железа при проведении базисной терапии ЖДА (по 2-хвалентному железу): детям до 3-х лет – 4-5 мг/кг массы в сутки детям до 3-х лет – 4-5 мг/кг массы в сутки детям до 7 лет – мг/сутки детям до 7 лет – мг/сутки детям старше 7 лет – до 200 мг/сутки детям старше 7 лет – до 200 мг/сутки

Препараты железа Актиферрин (сульфат железа) капли: доза 5 кап/кг/сутки сироп: в 5 мл элемент. железа 34,5 мг сироп: в 5 мл элемент. железа 34,5 мг капсулы: в 1 капс. 34 мг железа капсулы: в 1 капс. 34 мг железа Гемофер (хлорид железа) капли: в 1 мл 44 мг элем. железа капли: в 1 мл 44 мг элем. железа Ферронат суспензия: в 1 мл 10 мг элем. железа суспензия: в 1 мл 10 мг элем. железа Мальтофер капли: в 1 капле 2,5 мг элем. железа капли: в 1 капле 2,5 мг элем. железа

Препараты железа Мальтофер-фол: железо + фолиевая к-та. в 1 табл. железа 100 мг, в 1 табл. железа 100 мг, фол. к-ты 350 мг фол. к-ты 350 мг Ферроплекс – сульфат железа + аск. к-та. в 1 драже 15 мг железа в 1 драже 15 мг железа Фенюльс – в 1 капс 45 мг элем.железа в 1 капс 45 мг элем.железа «Тотема» - глюконат железа+медь+марганец

Пролонгированные препараты Гемофер пролонгатум в 1 драже элем. железа 105 мг в 1 драже элем. железа 105 мг Ферро-градумет (сульфат железа+ аск.к-та). в 1 табл. элем. железа 105 мг в 1 табл. элем. железа 105 мг Тардиферон (сульфат железа + аск. к-та) в 1 табл элем. железа 50 мг в 1 табл элем. железа 50 мг

Новый метод лечения анемий Человеческий рекомбинантный эритропоэтин (РЭПО): Эпрекс (Швейцария) Рекормон (США, Япония, Германия) Эпоприн (Россия)

Гемотрансфузия: При уровне гемоглобина менее 60 г/л (для детей старше 1 месяца) Эритроцитарная масса Детям раннего возраста мл/кг старшего мл

Профилактика 1.Антенатальная: - рациональное питание - свежий воздух - всем женщинам во 2 половине - всем женщинам во 2 половине беременности препараты железа беременности препараты железа 2. Постнатальная: -естественное вскармливание со своевременным введением прикорма - Детям из группы риска препараты железа 2-4 мг/кг/сут