Муковисцидоз Выполнил : студент 408 гр., Леч. фак - т

МКБ -10 E84 Муковисцидóз (кистозный фиброз) системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

История 1938 – Дороти Андерсен опубликовала описание кистозного фиброза 1944-Предложил название муковисцидоз 1940-е Андерсен и Ходжес предположили аутосомно-рецессивное наследование – тепловой коллапс у грудничков.

Этиология Ген CFTR кодирует белок трансмембранный регулятор муковисцидоза. Локализуется на длинном плече 7- й хромосомы 25 тысяч оснований. Белок относится к семейству АТФ - связывающих протеинов и функционирует как цАМФ - зависимый Cl канал. Снижает проницаемость Na каналов.

Этиология и патогенез В основе заболевания лежит генная мутация. Патологический ген локализуется в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу аутосомно-рецессивному типу Идентифицировано около 1000 мутаций гена муковисцидоза.

Патогенез Нарушение транспорта Cl Нарушение абсорбции Na Повышение вязкости экскретов Присоединение воспаления.

Носители только одного дефектного гена ( аллели ) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 25 %. Если оба родителя гетерозиготные ( являются носителями мутировавшего гена ), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 %. гетерозиготные

Следствием этого является сгущение секретов желез внешней секреции, затруднение эвакуации секрета и изменение его физико - химических свойств, что, в свою очередь, и обуславливает клиническую картину заболевания : изменения в поджелудочной железе, органах дыхания.

При МВ с различной частотой и степенью тяжести поражаются железы трех типов Железы первого типа обтюрируются вязким или плотным эозинофильным веществом, к ним относятся Поджелудочная железа, Железы кишечника, Внутрипеченочных желчных протоков, Желчного пузыря, Подчелюстных слюнных желез.

В железах второго типа возникают гистологические изменения, и они образуют большее количество секрета Трахеобронхиальные и Бруннеровы железы. Железы третьего типа имеют нормальное гистологическое строение, однако секретируют избыточное количество na и cl Потовые, Околоушные и Мелкие слюнные железы).

Клиническая картина 70 % случаев муковисцидоза выявляются в течение первых 2 лет жизни ребёнка. С внедрением неонатального скрининга время выявления значительно сократилось. Мекониевая непроходимость У 3040 % больных муковисцидоз диагностирован в первые дни жизни в виде мекониевой непроходимости. Данная форма заболевания обусловлена отсутствием трипсина, что приводит к скоплению в петлях тонкого кишечника (чаще всего в илеоцекальной области ) плотного, вязкого по консистенции мекония.

Клиническая картина Затруднение носового дыхания Кашель: сначала сухой, по мере присоединения инфекции влажный с трудноотделяемой гнойной мокротой. Одышка. Акроцианоз. Сниженная физическая работоспособность. Физикальное исследование Бочкообразная грудная клетка. Коробочый перкуторный звук. Симптом барабанных палочек. Крупно-,мелкопузырчатые хрипы. Признаки недостаточного питания.

Поджелудочная железа в норме Выделение вязкого секрета экзокринными железами приводит к затруднению оттока и застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани и развитием прогрессирующего фиброза. Активность ферментов кишечника и поджелудочной железы значительно снижена. Наряду с формированием склероза в органах имеет место нарушение функций фибробластов.

Дисфункция поджелудочной железы вторична и обусловлена закупоркой выводных протоков и ацинусов вязким секретом. У больных муковисцидозом происходит снижение секреции поджелудочной железой натрия, калия, хлоридов и воды. Уменьшение секреции бикарбонатов приводит к инактивации панкреатических энзимов и преципитации желчных солей на поверхности кишки.

Изменение в бронхах и легких

Фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, фактор Спока или М - фактор, вещество, вызывающее нарушение ритма движения ресничек мерцательного эпителия, относимых к мукоцилиарному механизму очищения дыхательных путей.. EhiC-эпителиальные клетки SMS- кл.гладкой мускулатуры HPF - фибробласты PES – эндотелиальные клетки бронхов HPF

Бронхолёгочная форма встречается у 1520% всех больных муковисцидозом В момент рождения легкие у больных гистологически нормальны. Поражение развивается позже, что связано с формированием диффузной обструкции мелких дыхательных путей патологически вязкой слизью. Обструкция и последующее инфицирование приводит к появлению слизисто-гнойных пробок и началу бронхиолита. Изменения бронхов доминируют над изменениями паренхимы, в связи с чем эмфизема обычно выражена слабо. Бронхолёгочная форма обусловлена гиперпродукцией вязкого секрета в бронхолёгочной системе. Первые клинические проявления отмечаются на фоне перенесённой острой респираторной инфекции. Вязкий секрет приводит к обструктивному синдрому, присоединению вторичной инфекции.

Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. При тяжёлом течении с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.мокроты

Патологические изменения в лёгких характеризуются признаками хронического бронхита с развитием бронхоэктазов и диффузного пневмосклероза. В просвете бронхов находится вязкое содержимое слизисто - гнойного характера. лёгких бронхита бронхоэктазов пневмосклероза Нередкой находкой являются ателектазы и участки эмфиземы. ателектазы эмфиземы

Легкое при муковисцидозе Патогистологическая картина легкого при муковисцидозе (бронхоэктазы со слизистым воспалительным экссудатом в просвете

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МУКОВИСЦИДОЗА : Преимущественно лёгочная форма ( респираторная, бронхолёгочная ); Преимущественно кишечная форма ; Смешанная форма с одновременным поражением желудочно - кишечного тракта и органов дыхания ; Мекониевая непроходимость кишечника ; непроходимость кишечника Атипичные и стертые формы ( отечно - анемическая, цирротическая и др.). отечно анемическая

У больных может развиться токсикоз и даже клиника шока на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой тела, или в жаркое время года при значительной потере натрия и хлора с потом. В дальнейшем пневмония приобретает хроническое течение, формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, появляются симптомы « лёгочного сердца », лёгочная и сердечная недостаточность.

Симптом барабанных палочек и часовых стекол при муковисцидозе. При этом в клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного : бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу « клиновидной » и деформации концевых фаланг пальцев по типу « барабанных палочек », ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается носоглотка : синусит, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит.

При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 36-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов.. Больному 6 лет

Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностическим неблагоприятным признаком для пациента

Лабораторная диагностика муковисцидоза Потовая проба - наиболее специфичный диагностический тест муковисцидоза. По стандартной методике пробу пота берут после предварительного проведения ионофореза с пилокарпином на исследуемом участке кожи. Концентрация хлорида натрия в секрете потовых желёз в норме не превышает 40 ммоль/л. Результат проведения потовой пробы считают положительным, если концентрация хлорида натрия в исследуемом образце превышает 60 ммоль/л.

Для проведения потовой пробы успешно применяют две системы, позволяющие измерить электрическую проводимость пота. Система для сбора и анализа пота « Макродакт » в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы « Вескор » ( США ) позволяет провести потовую пробу вне лаборатории, время сбора пота составляет 30 мин, успешно применяется у детей с первых месяцев жизни. Sanasol SM-01 (Sanasol Meditechnika, Венгрия)

Определение концентрации эластазы-1 в кале. « Золотым стандартом » определения степени недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при муковисцидозе, не зависящим от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами, считают определение концентрации эластазы -1 в кале.

Инструментальные исследования

Генетический анализ Проведение генетических тестов на все известные мутации ( обнаружено уже более 1000 мутаций, обусловливающих развитие муковисцидоза ) нецелесообразно из - за слишком высокой стоимости каждого исследования. При исключении 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций вероятность наличия муковисцидоза у данного пациента значительно снижается.

Лечение больных МВ комплексное и включает: Лечебную физкультуру ( физиотерапия, кинезитерапия ) Муколитики и бронхолитики Антимикробную терапию Ферментотерапию препаратами поджелудочной железы Гепатотропные средства Витаминотерапию Диетотерапию Лечение осложнений МВ

Тиолы ( цистеин, ацетилцистеин, пиопронин, весна ) Карбоцистеин ( КЦ ) единственный из муки активных препаратов, дающий одновременно мукорегулирующий и муколитический эффект ( флюдитек ) Амброксолгидрохлорид или Физиологический раствор Муколитическая терапия.

Для терапии обструктивного синдрома при МВ используются бронхорасширяющие препараты трех основных классов лекарственных средств : ß2– агонисты, антихолинергические препараты и теофиллины. Стандартные бронходилататоры, назначаются больным МВ по той же схеме, которая используется при терапии бронхиальной астмы. Бронхолитическая терапия Бронхолитическая терапия

Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) - Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное действие на слизистую оболочку дыхательных путей и улучшить реологические свойства вязкой мокроты. Аэрозоли антибиотиков применяют в дополнении к системно проводимой антибиотикотерапии при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

Количество и длительность ингаляций определяются тяжестью состояния больного. В качестве муколитических препаратов можно использовать соляно-щелочные смеси (12%-й солевой раствор хлорид и карбонат натрия), бронхолитические препараты, ацетилцистеин (на одну ингаляцию 23 мл 710%-го раствора), пульмозим (дорназа альфа).

Постуральный дренаж проводится каждое утро,

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия

ПЕРСПЕКТИВЫ ТЕРАПИИ ( ) Препарат Аталурен(PTC124®), разработанный фармацевтической компанией Америки, стал результатом внедрения нанотехнологий в медицину. Он предназначен для исправления генетических дефектов, лежащих в основе муковисцидоза и редких генетических заболеваний. Лечение муковисцидоза препаратом Аталурен уникально тем, что он лечит генетическую основу болезни, исправляет последствия мутации гена. Такая мутация называется нонсенс-мутация, иными словами, это «опечатка» в генетическом коде. В исследовании действенности препарата примут участие 208 больных муковисцидозом из медицинских центров Израиля, Швеции, Италии, Великобритании, Германии, США, Дании, Бельгии, Канады, Франции и Голландии.