Стентирование пищевода. Показания, противопоказания. Методика стентирования. Жақсылық Жалғасбек, 792 гр.

Стентирование это способ восстановления просвета полого органа при помощи специального устройства стента, который представляет собой тончайший металлический каркас, как правило, в форме цилиндра, способный восстанавливать форму трубчатых органов, измененную сдавлением либо врастанием опухоли.

Цель вмешательства улучшение качества жизни пациента за счёт восстановления пассажа пищи, жидкости и лекарственных препаратов по ЖКТ; возможность полноценного питания и приёма химиопрепаратов естественным способом. А также подготовка пациента к оперативному лечению, проведению химиотерапии и другим специфическим методам лечения.

Показания к стентированию пищевода: Химический, термический ожог пищевода; сдавливание пищевода опухолями грудной клетки извне – обычно при раке легких; сужение пищевода, вызванное неоперабельными злокачественными образованиями в нем самом; рецидив злокачественного новообразования пищевода или рака верхней части желудка; послеоперационные стриктуры; несостоятельность эзофагогастроанастомозов; эзофагореспираторные свищи; острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; острая ятрогенная перфорация стенок пищевода

Противопоказания тромбоцитопения (>50000), гипокоагуляция; тяжелое состояние больного с ожидаемой короткой продолжительностью жизни; признаки обструкции желудка и/или тонкой кишки вследствие внутрибрюшинной диссеминации опухолевого процесса; сдавление трахеи, которое может усугубиться после стентирования пищевода; недавно проведенная (3–6 недель) высоко дозированная химио/лучевая терапия из-за высокого риска геморрагических перфорационных осложнений; предельно высокие стенозы, близкие к голосовым связкам.

Разновидности стентов В настоящее время используют проволочные стенты, которые изготавливают из сплавов титана/никеля (нитинола) или нержавеющей стали. Протез покрыт изнутри или снаружи биологически инертной пленкой из силикона, полиуретана, полиэтилена, полиэстера, фторопласта. Размеры пищеводного стента могут незначительно колебаться: длина – 6-17 см; диаметр (в расправленном состоянии) –

Разновидности стентов В большинстве клиник рекомендуют использовать следующие имплантаты: оснащенные противорефлексным клапаном (Choo Stent, Gianturco-Z stent, FerX- Ella stent); максимально гибкий вариант – Ultraflex; снабженный одиночной нитью для извлечения Song stent; другие (Esophacoil, Wallsient).

Методики стентирования пищевода Применяется несколько методов имплантации саморасплавляющихся стентов в пищеводе и желудке. 1. Без предварительной баллонной дилатации или после баллонной дилатации под прямым рентгеноскопическим контролем без применения эндоскопической техники через доставочное устройство стента.(используют в редких случаях, поскольку он имеет противопоказания). 2. Эндоскопический метод имплантации стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем. Чаще всего этот метод применяют для стентирования верхних отделов ЖКТ (прямое показание – извитой ход стенозированного отдела пищевода, желудка либо зоны постоперационного анастомоза). 3. Эндоскопическая имплантация стента без осуществления прямого рентгеноскопического контроля. Этот метод стентирования не оказывает лучевой нагрузки на медицинских работников и считается перспективным для более широкого использования. Условием безопасности данного метода считается предварительная реканализация, баллонная дилатация или бужирование, которые позволяют провести эндоскопический осмотр дистальной границы стеноза пищевода либо желудка. 4. Интраоперационная имплантация стента под мануальным контролем. Используют очень редко: при циторедуктивных и паллиативных операциях.циторедуктивных и паллиативных операциях

Методика Установка стента проводится в условиях медикаментозного сна, поэтому, никаких болезненных ощущений и дискомфорта пациент не испытывает. 1. Выполняется сочетанное рентген эндоскопическое исследование. Эндоскоп подводим к проксимальному краю стеноза, затем в инструментальный канал эндоскопа проводим проводник. 2. Жесткий проводник обеспечивает в последующем введение стента. Необходимо осторожно манипулировать проводником при проведении через зону стеноза, т.к. высок риск травматизации и перфорации опухоли.

3. По проводнику заводим катетер. В катетер вводим водорастворимое контрастное вещество (Omnipaque) под рентген-контролем. Продвижение контрастного вещества и заполнение им нижележащей зоны позволяет оценить дистальную зону стриктуры и ее протяженность. 4. В соответствии с этим на коже пациента закрепляем рентген позитивные метки. 5. По проводнику проводится доставляющее устройство со стентом в зону стеноза и под рентген-контролем выполняется позиционирование. 6. После раскрытия стента, удаляем доставляющее устройство

7. Стент постепенно, в течение 48 ч, расширяется до своего максимального диаметра. Немедленно после процедуры выполняется контроль с водорастворимым контрастом для оценки проходимости стента и исключения осложнений. Выполняется эзофагоскопия для определения проксимальной границы стента. 8. В этот же день пациентам разрешается пить жидкость, на следующий день рекомендуется принятие жидкой пищи. На 2-ой день после имплантации стента всем пациентам выполняется эзофагография с водорастворимым контрастным веществом с целью проверки положения и степени раскрытия стента.

Осложнения Ранние: - боль - неполное раскрытие стента - дислокация - перфорация Поздние: - обструкция пищей или опухолью - миграция стента - свищи - разрушение стента - некроз стенки пищевода - кровотечение - язвенный эзофагит - образование пролежней

Заключение В сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным с опухолевым стенозом пищевода и желудка эндоскопическая реканализация и стентирование самораскрывающимися металлическими стентами является оптимальным вариантом комплексного лечения с хорошим клиническим и функциональным результатом, с улучшением качества жизни и малым количеством осложнений