КАФЕДРА ХИРУРГИИ, МСЭ И РЕАБИЛИТАЦИИ ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей- экспертов Министерства труда и социального развития России КАФЕДРА ХИРУРГИИ, МСЭ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Зав.кафедрой, профессор, д.м.н. Скляренко Р.Т. Доцент кафедры, к.м.н. Спиридонова В.С.

Анатомия вен нижних конечностей

Общая бедренная вена Большая подкожная вена Поверхностная бедренная вена Подколенная вена Малая подкожная вен Суральные вены Глубокая система коммуникантных вен Вены-перфоранты между подкожной и глубокими венами

Наиболее постоянные и важные группы перфорантных вен Додда Коккета Бойда

Строение вен нижних конечностей

Работа венозно-мышечной помпы

Хроническая венозная недостаточность – нарушение венозной гемодинамики в результате поражения клапанного аппарата магистральных и коммунинантных вен или нарушения их проходимости.

Варикозная болезнь Посттромботическая болезнь Врожденные ангиодисплазии (редко) Причины хронической венозной недостаточности

ПОСТОЯННОЕ ПОВЫШЕННОЕ ДАВЛЕНИЕ В ВЕНОЗНОМ ОТРЕЗКЕ КАПИЛЛЯРА, НЕ УСТРАНЯЕМОЕ РАБОТОЙ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ Повышение фильтрационного давления Повышение проницаемости эндотелия отек Транскапиллярная миграция лейкоцитов фибриногена эритроцитов гемосидероз фибриновая муфта воспаление ишемия фиброз ПЖК и склероз лимфатических сосудов лимфедема Патогенез ХВН (микроциркуляция)

АКТУАЛЬНОСТЬ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей встречается у 15-20% взрослого населения РФ (35-38 млн.человек). У 15% заболевание протекает в декомпенсированной форме

степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги; степень 0: синдром «тяжелых ног», ночные судороги; степень 1: преходящий отек; степень 1: преходящий отек; степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема; степень 2: постоянный отек; гиперпигментация; дерматит; экзема; степень 3: трофическая язва; фибродема. степень 3: трофическая язва; фибродема. Классификация ХВН (В.С. Савельев и соавт.)

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР С – КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ С 0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХВЗ С 0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХВЗ С 1 – телеангиоэктазии (внутрикожные вены диаметром до 1 мм) или С 1 – телеангиоэктазии (внутрикожные вены диаметром до 1 мм) или ретикулярный варикоз (внутрикожные вены диаметром от 1 до 3 мм) ретикулярный варикоз (внутрикожные вены диаметром от 1 до 3 мм) С 2 – варикозно- измененные подкожные вены (диаметром 3 мм или более) С 2 – варикозно- измененные подкожные вены (диаметром 3 мм или более) С 3 - отек С 3 - отек С 4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей С 4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей а – гиперпигментация и/или венозная экзема а – гиперпигментация и/или венозная экзема b – липодематосклероз и/или белая атрофия кожи b – липодематосклероз и/или белая атрофия кожи С 5 – зажившая венозная язва С 5 – зажившая венозная язва С 6 – открытая венозная язва С 6 – открытая венозная язва Е – ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ Е с - врожденное заболевание Е с - врожденное заболевание Е p - первичное заболевание Е p - первичное заболевание Е s - вторичное заболевание Е s - вторичное заболевание

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР А – АНАТОМИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ А s - поверхностные вены А s - поверхностные вены 1 – телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз 1 – телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз 2 – большая подкожная вена выше коленного сустава 2 – большая подкожная вена выше коленного сустава 3 - большая подкожная вена ниже коленного сустава 3 - большая подкожная вена ниже коленного сустава 4 – малая подкожная вена 4 – малая подкожная вена 5 – вены, не принадлежащие системам большой и малой подкожных вен 5 – вены, не принадлежащие системам большой и малой подкожных вен А d – глубокие вены А d – глубокие вены 6 - нижняя полая вена 6 - нижняя полая вена 7 – общая подвздошная вена 7 – общая подвздошная вена 8 - внутренняя подвздошная вена 8 - внутренняя подвздошная вена 9 – наружная подвздошная вена 9 – наружная подвздошная вена 10 – тазовые вены (гонадная, широкой связки) 10 – тазовые вены (гонадная, широкой связки)

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕАР А – АНАТОМИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ А d – глубокие вены А d – глубокие вены 11 – общая бедренная вена 11 – общая бедренная вена 12 – глубокая вена бедра 12 – глубокая вена бедра 13 – поверхностная бедренная вена 13 – поверхностная бедренная вена 14 – подколенная вена 14 – подколенная вена 15 – вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 15 – вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые 16 – мышечные вены голени 16 – мышечные вены голени А p – перфорантные вены А p – перфорантные вены 17 – бедра 17 – бедра 18 – голени 18 – голени Р – ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ Р r - рефлюкс Р r - рефлюкс Р o - окклюзия Р o - окклюзия Р r,o - сочетание рефлюкса и окклюзии Р r,o - сочетание рефлюкса и окклюзии

Варикозная болезнь нижних конечностей полиэтиологическое заболевание, характеризующееся постепенным расширением просвета подкожных и перфорантных вен, относительной недостаточностью клапанов и возникновением горизонтального и вертикального рефлюкса крови

Распространенность варикозной болезни нижних конечностей у 15-18% сельского населения у 20-25% городского населения у женщин в 6 раз чаще у представителей профессий, связанных с длительным пребыванием на ногах обычно заболевают высокорослые и имеющие повышенную массу тела

Наследственная предрасположенность, которая определяется наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием Дисгормональные состояния связанные с широким применением гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, с периодами беременности, пре- и постменопаузы. Доказано, что эстрогены снижают тонус венозной стенки, постепенно разрушают каркас коллагеновых и эластических волокон Врожденная неполноценность или полное отсутствие клапанного аппарата венозных стенок ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ Заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: запоры, опухолевый процесс, цирроз печени (асцит), ожирение и т.д. Образ жизни: гиподинамия, частые статические нагрузки, определенные профессии (повар, официант, хирург), снижение продуктов растительного происхождения в рационе Беременность и роды - в связи с разнообразными изменениями в организме беременной женщины: повышением ОЦК, компрессией нижней полой веной беременной маткой, повышением внутрибрюшного давления к моменту родов

Глубокая венозная гипертензия несостоятельность остиальных клапанов и клапанов перфорантных вен гипертензия в поверхностных венах несостоятельность клапанов на протяжении варикозное расширение поверхностных вен Варикозная болезнь МАКРОГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

необратимая дилатация вены деформация удлинение выбухание над поверхностью кожи Варикозное расширение вен

Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Микроварикозы Ретикулярный варикоз Телеангиэктазия

Варикозное расширение большой подкожной вены

Постоянный отек, гиперпигментация

Венозная экзема

Трофические язвы голеней

Следствие острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей Посттромботическая болезнь

Тромбоз глубоких вен в анамнезе Тромбоз глубоких вен в анамнезе Быстрое прогрессирование ХВН Быстрое прогрессирование ХВН Отек без варикоза Отек без варикоза Инструментальная диагностика (флебография, дуплексное сканирование) Инструментальная диагностика (флебография, дуплексное сканирование) Диагностика ПТБ

- Онкологические заболевания - ТГВ и ТЭЛА в анамнезе - Паралич н/ конечностей Тромбофилии Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колонэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов …) Высокий - Возраст >40 лет - Варикозные вены - Прием эстрогенов - Недост.. кровообращения - Постел. режим > 4 дней - Инфекция - Ожирение - Беременность и послеродовый период (6 недель) II. Большие вмешательства ( холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени …) Умеренный отсутствуют Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия) Низкий Состоянием больного Операцией Факторы риска, связанные с: Риск Степени риска п/о венозных тромбоэмболических осложнений

Замедление кровотока Замедление кровотока Поражение сосудистой стенки (воспаление, травмы) Поражение сосудистой стенки (воспаление, травмы) Расстройства гемостаза Расстройства гемостаза –Толерантность плазмы к гепарину < 9 мин. –Тромбоциты > 450 тыс./л –время свертывания < 3 мин. –ПТИ > 110% –Фибриноген > 4 г/л Факторы тромбообразования в венах

вены голени – 80% (у 2/3 –асимптомен или имеет стертое течение) вены голени – 80% (у 2/3 –асимптомен или имеет стертое течение) илеофеморальный венозный сегмент –15%; илеофеморальный венозный сегмент –15%; нижняя полая вена нижняя полая вена Локализация тромбоза глубоких вен

Острая (7-30 сут) – тромб неплотно фиксирован к стенке вены; явления острой венозной недостаточности. Острая (7-30 сут) – тромб неплотно фиксирован к стенке вены; явления острой венозной недостаточности. Подострая (30 суток – 1 год) – тромб плотно фиксирован к стенке вены; регресс венозной недостаточности. Подострая (30 суток – 1 год) – тромб плотно фиксирован к стенке вены; регресс венозной недостаточности. Хроническая – стабилизация явлений венозной недостаточности в виде ХВН Хроническая – стабилизация явлений венозной недостаточности в виде ХВН Стадии венозного тромбоза

Субклиническая форма Субклиническая форма Боли в икроножных мышцах; Боли в икроножных мышцах; Увеличение кожной t в проекции тромбированной вены; Увеличение кожной t в проекции тромбированной вены; Дистальный отек голени Дистальный отек голени Симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга. Симптомы Хоманса, Мозеса, Левенберга. Клиническая форма Клиническая форма + Выраженный отек всей голени + Выраженный отек всей голени Тромбоз глубоких вен голени

Продромальный период Продромальный период Субфебрильная температура Субфебрильная температура Боли в пояснице Боли в пояснице Яркая клиника + Яркая клиника + Плотный напряженный отек всей конечности Плотный напряженный отек всей конечности Отек мошонки и паха Отек мошонки и паха Распирающие боли Распирающие боли Цианоз кожи и поверхностный венозный рисунок Цианоз кожи и поверхностный венозный рисунок Илеофеморальный венозный тромбоз

Отек и цианоз обеих нижних конечностей, мошонки и паха. Отек и цианоз обеих нижних конечностей, мошонки и паха. Боли в пояснице, гематурия, АГ, ОПН (почечный сегмент). Боли в пояснице, гематурия, АГ, ОПН (почечный сегмент). Гепато- и спленомегалия, желтуха, асцит (печеночный сегмент) Гепато- и спленомегалия, желтуха, асцит (печеночный сегмент) Тромбоз нижней полой вены

Посттромботическая болезнь (посттромбофлебитическая болезнь)

Венозный рефлюкс при ПТБ

Посттромботическая болезнь

ультразвуковая допплерография; ультразвуковая допплерография; дуплексное сканирование; дуплексное сканирование; рентгеноконтрастная флебография; рентгеноконтрастная флебография; Радионуклидная флебосцинтиграфия Радионуклидная флебосцинтиграфия Изотопное сканирование с меченым фибриногеном (при ТГВ) Изотопное сканирование с меченым фибриногеном (при ТГВ) Инструментальная диагностика

Уточнить причину ХВН Уточнить причину ХВН Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен Оценить состояние клапанного аппарата поверхностных вен Определить проходимость глубоких вен Определить проходимость глубоких вен Выявить недостаточные перфорантные вены Выявить недостаточные перфорантные вены Диагностические задачи

Ультразвуковая допплерография вен

Ультразвуковая допплерография Исследование кровотока в вене с использованием допплерографии в импульсном режиме

Дуплексное сканирование вен

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РЕФЛЮКСА СТЕПЕНЬ О Отсутствие рефлюкса ниже уровня глубокой вены бедра в бедренную вену СТЕПЕНЬ 1 Наличие рефлюкса в бедренной вене, но не ниже средней трети бедра СТЕПЕНЬ 2 Рефлюкс в бедренной вене на всем протяжении при состоятельности клапанного аппарата подколенной вены СТЕПЕНЬ 3 Рефлюкс регистрируется сразу ниже уровня коленного сустава при состоятельности клапанов вен голени СТЕПЕНЬ 4 Рефлюкс в магистральных венах на всем протяжении бедра и голени

Восходящая дистальная флебография Восходящая дистальная флебография Ретроградная флебография Ретроградная флебография (урографин, верографин, омнипак) (урографин, верографин, омнипак) Рентгенконтрастная флебография

Дистальная флебография

Ретроградная флебография

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ КОМПРЕССИЯ КОМПРЕССИЯ СКЛЕРОТЕРАПИ СКЛЕРОТЕРАПИ ХИРУРГИЯ ХИРУРГИЯ Лечение Х В Н

Повышение тонуса вен Повышение тонуса вен Улучшение лимфооттока Улучшение лимфооттока Воздействие на микроциркуляцию Воздействие на микроциркуляцию Коррекция гемореологии Коррекция гемореологии Купирование воспаления Купирование воспаления Задачи фармакотерапии

1. Эластическая компрессия 1. Эластическая компрессия медицинские эластичные бинты медицинские эластичные бинты медицинский компрессионный трикотаж медицинский компрессионный трикотаж 2. Прерывистая пневмокомпрессия 2. Прерывистая пневмокомпрессия Компрессионное лечение

снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей; снижение патологической венозной «емкости» нижних конечностей; уменьшение относительной несостоятельности клапанов вен; уменьшение относительной несостоятельности клапанов вен; повышение тканевого давления и ускорение обратного всасывания жидкости; повышение тканевого давления и ускорение обратного всасывания жидкости; активация фибринолиза активация фибринолиза Механизм эластической компресии

ПРИНЯТЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В СТРАНАХ ЕВРОПЫ (1998) КЛАССЫГЕРМАНИЯ ШВЕЙЦАРИЯ ИТАЛИЯ ИСПАНИЯЕЭС ВЕЛИКОБРИ ТАНИЯ ФРАНЦИЯ I18, II 25,12- 32,25 26,25- 39, III 36,37- 46,50 36,75- 48, IV>58,87>54>46>49>35>36

Эластическая компрессия нижних конечностей Строго обязательный компонент лечения варикотромбофлебита. Строго обязательный компонент лечения варикотромбофлебита. Первоначально - использование эластичного бинтования Первоначально - использование эластичного бинтования Компрессионный трикотаж - высокие чулки II класса. Компрессионный трикотаж - высокие чулки II класса. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной. В течение первой недели заболевания эластическая компрессия должна быть круглосуточной. Эластическая компрессия - действенная мера профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления. Эластическая компрессия - действенная мера профилактики рецидива варикотромбофлебита, поэтому больные должны продолжать ее использовать и после выздоровления.

Введением препарата достичь развития локального асептического тромбоза с последующей облитерацией патологически изменённых вен Склеротерапия (сущность метода)

Варианты склеротерапии

Фибро-вейн - (Na тетрадецилсульфат) 0,2%, 0,5%, 1% и 3% Фибро-вейн - (Na тетрадецилсульфат) 0,2%, 0,5%, 1% и 3% Тромбовар - (Na тетрадецилсульфат) 1% и 3% Тромбовар - (Na тетрадецилсульфат) 1% и 3% Этоксисклерол - (полидоканол) 0,5%, 1%, 2% и 3% Этоксисклерол - (полидоканол) 0,5%, 1%, 2% и 3% Препараты для склеротерапии

Абсолютное показание – 1-3 степень ХВН Абсолютное показание – 1-3 степень ХВН ПРИНЦИПЫ ПРИНЦИПЫ –разобщение поверхностной и глубокой венозной сети (кроссэктомия, операция Коккета, Линтона); –радикальное удаление варикозных вен (операции Бэбкокка, Нарата, Маделунга); –выключение притоков из кровообращения (операции Клаппа, Мжельского). Хирургическое лечение варикозной болезни

Маркировка вен

Удаление большой подкожной вен по Бэбкоку A. Длинный стрипинг B. Короткий стрипинг

Операция Линтона

Стандартный операционный доступ для пересечения перфорантных вен медиальной группы

Флебэктомия крючком Мюллера

Минифлебэктомия

Терапия острого тромбофлебита. Терапия острого тромбофлебита. Режим – активный!!! Режим – активный!!! Эластическая компрессия нижних конечностей при варикотромбофлебите Эластическая компрессия нижних конечностей при варикотромбофлебите Системная фармакотерапия Системная фармакотерапия Местное лечебное воздействие на пораженную конечность Местное лечебное воздействие на пораженную конечность

Системная фармакотерапия Нестероидные противовоспалительные препараты (по 2,0 мл (100 мг) 2 р/сут. В течение 3 дней. Нестероидные противовоспалительные препараты (по 2,0 мл (100 мг) 2 р/сут. В течение 3 дней. Производные рутозида (венорутон, рутин, троксевазин, троксерутин лечива не менее 1200 мг. Средняя продолжительность использования средства составляет обычно 2-3 недели., детралекс по 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в течение последующих 3 дней. ) Производные рутозида (венорутон, рутин, троксевазин, троксерутин лечива не менее 1200 мг. Средняя продолжительность использования средства составляет обычно 2-3 недели., детралекс по 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в течение последующих 3 дней. ) Системная энзимотерапия (Флогэнзим (комбинация бромелаина с трипсином и рутина). Назначают его в дозе 2-4 таблетки 3 р/сут в течение 2-3 недель. Системная энзимотерапия (Флогэнзим (комбинация бромелаина с трипсином и рутина). Назначают его в дозе 2-4 таблетки 3 р/сут в течение 2-3 недель. Антикоагулянты (Клексан-1 р/день в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела, на 3-5 й день непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, аценокумарол) под контролем МНО. Антикоагулянты (Клексан-1 р/день в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела, на 3-5 й день непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, аценокумарол) под контролем МНО.

Местное лечебное воздействие: Различные мази, содержащие гепарин и НПВП: Различные мази, содержащие гепарин и НПВП: гепатромбин (количество гепарина 300 и 500 МЕ в 1 г.), гепатромбин (количество гепарина 300 и 500 МЕ в 1 г.), тромбофоб (300 и 600), тромбофоб (300 и 600), лиотон 1000 (1000), лиотон 1000 (1000), тромболесс (1000). тромболесс (1000). В гепариновой мази, гепароид-лечива, эссавен-гель – 100 МЕ. В гепариновой мази, гепароид-лечива, эссавен-гель – 100 МЕ. Венобене – 300 МЕ. Венобене – 300 МЕ. НПВП (кетонал, диклофенаковая, вольтареновая мази) НПВП (кетонал, диклофенаковая, вольтареновая мази)

–Активный двигательный режим (если нет угрозы ТЭЛА) –Эластическая компрессия –Гепарин и НМГ (предупреждение продолженного тромбоза) –Адекватное обезболивание и противовоспалительная терапия. ПРОФИЛАКТИКА ТГВ ПРОФИЛАКТИКА ТГВ –Гепарин и НМГ (до момента полной активизации) –Эластическая компрессия Лечение тромбоза глубоких вен

Синяя флегмазия и венозная гангрена Синяя флегмазия и венозная гангрена Белая флегмазия Белая флегмазия ТЭЛА ТЭЛА Осложнения тромбозов глубоких вен

Тромбоз глубоких вен - 25% Тромбоз глубоких вен - 25% ТЭЛА -1,6 % ТЭЛА -1,6 % Смертельная ТЭЛА - 0,6% Смертельная ТЭЛА - 0,6% Риск тромбоэмболических осложнений без профилактики

Степени риска Тромбоз вен голени Тромбоз проксималь-ных вен Смертельная легочная эмболия Высокая 40-80%10-30%1-5% Умеренная 10-40%2-10%0,1-0,7% Низкая<10%<1%<0,01% Частота венозных тромбоэмболических осложнений

Показания: эмбологенный венозный тромбоз (флотирующий тромб) (флотирующий тромб) Тромбэктомия Тромбэктомия Перевязка бедренной вены проксимальнее тромба. Перевязка бедренной вены проксимальнее тромба. Пликация НПВ Пликация НПВ Имплантация зонтичного кава-фильтра Имплантация зонтичного кава-фильтра Интервенционное лечение глубоких венозных тромбозов

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия

Пликация НПВ и кава-фильтр

Современные кава-фильтры

Постановка съемного кава-фильтра

Удаление съемного кава-фильтра

Осложнения

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!