Современные методы лечения терапевтических больных. Подготовила: Досжанова А.

Системный тромболизис

Тромболизис - растворение тромба под действием вводимого в кровь фермента. Тромболизис применяется в процессе лечения острого тромбоза глубоких вен, эмболии легких, коронарного тромбоза, а также ишемических инсультов.

Виды тромболизиса: Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока. Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа при инсультах и до 12 часов при ОИМ.

Показания к тромболизису при ОИМ: вероятный инфаркт с выраженным ангинозным синдромом на протяжении получаса; остро возникшая блокада электропроводящей системы сердца (в частности - левой ножки пучка Гиса); отсутствие противопоказаний. Обычно временной интервал между появлением симптомов и проведением терапии - 12 часов.

Абсолютные противопоказания: внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели; высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба; черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели; пептическая язва желудка в активном состоянии; подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты; аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные противопоказания: любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад; геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис; сахарный диабет; печеночная или почечная недостаточность; злокачественные опухоли; наличие активной инфекции; применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Основные осложнения: Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками сердечной недостаточности. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы. Аллергические реакции. Реперфузионные аритмии. Наблюдается почти у половины пациентов. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных. Артериальная гипотензия. Не исключается ее связь с кровотечением. Лихорадка, сыпь, озноб.

Клинические признаки восстановления коронарного кровотока: прекращение ангинозных приступов через мин после введения тромб политика, стабилизация гемодинамики, исчезновение признаков левожелудочковой недостаточности, быстрая (в течение нескольких часов) динамику ЭКГ с приближением сегмента ST к изолинии и формированием патологического зубца Q, отрицательного зубца Т (возможно внезапное увеличение степени подъема сегмента ST с последующим его быстрым снижением), появление реперфузиооных аритмий (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.), быстрая динамику МВ-КФК (резкое повышение ее активности на 20-40%).

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ: выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита. отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

Препараты для тромболизиса: Препараты I поколения: -Стрептокиназа (SK) -Урокиназа (UK) Препараты II поколения: -Альтеплаза (тканевый активатор плазминогена, Актилизе, t-PA) -Проурокиназа (Пуролаза, u-PA, pro-UK) Препараты III поколения: -Тенектеплаза (Метализе, TNK-tPA) -Ретаплаза (Ретаваза, r-PA)

Стрептокиназа. Это лекарство самое дешевое среди тромболитических средств. Существенным недостатком стрептокиназы является ее несовместимость с организмом человека, что вызывает многочисленные аллергические реакции. Также относительно небольшой период полувыведения предполагает ее длительное введение (60 минут). А главное при применении стрептокиназы развиваются многочисленные геморрагические побочные эффекты. Все это послужило поводом для разработки более современных тромболитиков. Урокиназа. Стоит гораздо дороже, однако до сих пор не доказано его преимущество перед стрептокиназой. Требует введения гепарина в вену. Впервые этот белок обнаружили в моче человека. Но впоследствии его выделили из других тканей и органов. Анистреплаза. Дорогой препарат. Можно вводить струйно, что значительно облегчает его догоспитальное применение. Не требуется введение гепарина в вену. Алтеплаза. Дорогое лекарство. При своевременном введении препарата выживаемость пациентов выше, чем в случае использования стрептокиназы. В течение недели необходима терапия гепарином. Высокая вероятность кровоизлияния в мозг.

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека. Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

Спасибо за внимание!