ИНДУКЦИЯ РОДОВ (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)

Индукция родов –искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности 22 недели и более. Показания: срок беременности более 41 недели (между 41+0 – 42+0 неделями - УД IA); преждевременный и дородовый разрыв плодных оболочек; осложнения беременности, требующие родоразрешения (преэклампсия, гипертензивные состояния при беременности и др.); хориоамнионит (см. протокол «Хориоамнионит»); ухудшение течения основного заболевания матери, когда пролонгирование беременности представляет риск для матери и плода (сахарный диабет, заболевания сердца, почек, печени, холестаз, тромбофилии и др.); изоиммунизация по групповой или резус несовместимости; патологический тип КТГ плода по STV (или ПСП 2 и более); недостаточный рост плода в сочетании с антенатальным страданием плода, маловодием. антенатальная гибель плода NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода

Приоритетные показания для индукции родов: Осложнённая беременность требующая родоразрешения – ГБ во время беременности, угрожающие жизни матери. Преждевременный разрыв плодных оболочек доношенном сроке гестации Экстрагинетальные заболевания матери влияющие на ее жизненные функции : 1. СД 1 типа 2. Заболевание почек 3. Тяжелые заболевание легких 4. Хроническая гипертензия 5. Заболевания ССС Хориоанионит

Другие показания: Неосложненная беременность, когда срок гестации достиг более чем 41 неделя (> 40 недель + 7 дней) Переношенаня беременность (> 42 недели гестации) Преждевременный разрыв плодных оболочек в недоношенном сроке гестации (38) Мертвый плод Гемолитическая болезнь плода Внутриутробная задержка развития плода Маловодие (6) Гипертензия в сроке >недель Логистические проблемы ( стремительные роды в анамнезе, отдаленность больницы).

Противопоказания – любое противопоказание для родов через естественные родовые пути предлежание плаценты; предлежание пуповины; поперечное или косое положение плода; предшествующие операции на матке со вскрытием ее полости; разрыв шейки матки 3 степени в предыдущих родах, корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи; инвазивный рак шейки матки; активная герпетическая инфекция любые деформации костей таза Активный генитальный герпес Разрыв матки в анамнезе Консервативная миомэктомия с проникновением в полость матки в анамнезе

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни физикальное обследование (оценка состояния, АД, пульс, ЧДД); общий анализ крови; коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, время свертываемости, МНО); группа крови по системе АВО; резус-фактор крови. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: КТГ плода – при показаниях со стороны плода является обязательным; УЗИ матки и плода; биофизический профиль плода; доплерометрия (кровоток в маточных артериях, артерии пуповины); микроскопия влагалищного содержимого; в зависимости от характера экстрагенитальной патологии и акушерских осложнений.

Необходимые условия для успешной индукции родов: Оценка показаний и противопоказаний для индукции родов Максимально точный подсчет гестационного срока Оценка состояния матери и плода Зрелая шейка матки ( оценка по шкале Бишоп > 8 баллов) Наличие обученного персонала по индукции родов Наличие возможности проведения оперативного родоразрешения круглосуточно информированное согласие пациентки после проведения консультирования головное предлежание плода

Неправильное положение плода

Патология матки

Оценка: до 5 баллов – «незрелая»; 6-7 баллов – «созревающая»; 8 и более баллов – «зрелая». NB! Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B).

Основные выводы и рекомендации 1. Принятие решения о необходимости индукцию родов, основанного на четких и обоснованных мед показаниях 2. Индукция родов только при наличии «зрелой» шейки матки 3. В случае наличия «незрелой» шейки матки проводить индукцию родов не следует, нужно подготовить ее до состояния «зрелая», но только в тех случаях, когда позволяет клиническая ситуация 4. Если у клинициста нет времени на подготовку шейки матки ( клиническая ситуация требует быстрого родоразрешения), следует рассмотреть вопрос об экстренном оперативном родоразрешения

Мифепристон: 200 мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через часов. NB! Особую осторожность при приеме мифепристона следует соблюдать: при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, тяжелой преэклампсии, нарушениях гемостаза, в т.ч. приеме антикоагулянтов, длительном применении глюкокортикоидов. Нельзя применять курящим женщинам старше 35 лет. Следует избегать одновременного приема мифепристона и нестероидных противовоспалительных препаратов, так как они могут снизить эффективность метода

Мизопростол: мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД – I А) 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа строго дозировано, шприцом) (УД – II В). Не превышать суточную дозу в 200 мкг! Динопростон: Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД - IА). Гель для эндоцервикального введения: 0,5 мг в цервикальный канал сразу ниже уровня внутреннего зева. После процедуры необходимо мин лежать на спине. При применении мифепрестона и простагландинов проводить тщательный мониторинг за состоянием матери и плода с ведением листа наблюдения (Приложение 2); При проведении подготовки шейки матки проводить КТГ плода с обязательной регистраций ЧСС плода и сокращений матки; При начале родовой деятельности - перевести в родильное отделение; При отсутствии родовой деятельности и «зрелой» шейке матки перевести в родильное отделение на амниотомию в утреннее время (с 6 до 9 часов).!

Преиндукция: Методы подготовки шейки матки к индукции родов Методы подготовки шейки матки: механические фармакологические Механические методы подготовки шейки матки: введение в цервикальный канал ламинариев или гигроскопических дилататоров на 24 часа; введение в цервикальный канал баллона или катетера Фолея на 24 часа Фармакологические методы подготовки шейки матки: антигестагены (мифепристон) (УД – III В); аналог простагландина Е (мизопростол) (УД – I А); простагландин Е (динопростон –вагинальный гель, интрацервикальный гель) Для индукции рекомендуется вагинальное введение низких доз простагландина Е2

Индукция родов В связи с высокой эффективности предпочтительным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим в/в ведение окситоцина.

Протокол введения окситоцина Начальная доза окситоцина составляет 0,5 -1 мл ед в мин. с последующим увеличением скорости введения каждые 30 мин на 1-2 мл ед. Припересчете в капли, при условии разведения 1 мл окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, вышеуказанная дозировка составляет 2-4 капли минуту