Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке ВЫПОЛНИЛ СТУДЕНТ ГРУППЫ ЮРЬЕВ ИВАН СЕРГЕЕВИЧ

Введение Боль в грудной клетке - один из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости. Важность правильной предварительной оценки болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки. Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации. Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных.

Основные характеристики болевого синдрома при болях в грудной клетке длительность глубина факторы, провоцирующие боль локализация болевых ощущений обстоятельства купирования боли некоторые другие специфические особенности болевого синдрома

Продолжительность боли Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин. При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5-10 мин до 1 ч. Мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность. При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС.

Глубина боли В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.

Провоцирующие факторы При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается. Например, приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки. Для уточнения диагноза язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа). При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей. Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании. Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием.

Локализация боли Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирущие в правую половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.

Купирование боли (как диагностический признак) Купирование боли - важный симптом для уточнения её природы. Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5-7 мин после приёма нитроглицерина под язык. При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов. При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях. Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов. При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров. Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак.

Отдельно рассмотрим виды болей

Кардиальные боли Характер боли: ноющая, давящая, сжимающая; Связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой; Иррадиация в левую руку и лопатку; Сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти; Купируется валидолом, нитроглицерином при неэффективности анальгетиков. Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных: возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.

Легочно-плевральные боли Возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле; Носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют; Сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты; Анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии - признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли Постоянная локализация боли; Связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела; Отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой; При пальпации - местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон; Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон прокаином.

Радикулярные боли Острое начало; Отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища; Симптоматика шейного или грудного радикулита; Резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов. Боли при заболеваниях пищевода: связь с прохождением пищи по пищеводу; Дисфагия, отрыжка, изжога; Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.

Боли при заболеваниях пищевода Связь с прохождением пищи по пищеводу; Дисфагия, отрыжка, изжога; Купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела. В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.

Спасибо за внимание!