Нарушения гидродинамики глаза В.П. Николаенко СПбГУ2009

Дренажная система глаза

Цилиарные отростки

Дренажная система глаза

Трабекулярная сеть

Клетки трабекулярной сети

Дренажная система глаза

Глаукома – большая (около 60) группа заболеваний глаза, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутри- глазного давления из-за нарушения оттока водянистой влаги из глаза. Глаукома – большая (около 60) группа заболеваний глаза, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутри- глазного давления из-за нарушения оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения давления является развитие характерних для глаукомы нарушений зрительних функций и атрофии с экскава- цией зрительного нерва (Нестеров А.П., 1995). Следствием повышения давления является развитие характерних для глаукомы нарушений зрительних функций и атрофии с экскава- цией зрительного нерва (Нестеров А.П., 1995).

Эпидемиология глаукомы Около 100 млн. человек на планете боле- ют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. Около 100 млн. человек на планете боле- ют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15%. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15%. Глаукома является причиной необратимой слепоты у 5.2 млн. человек в мире. Глаукома является причиной необратимой слепоты у 5.2 млн. человек в мире. За последние 10 лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению возросла с 12 до 28 %. За последние 10 лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению возросла с 12 до 28 %.

1. По характеру поражения: 1. По характеру поражения: – первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и как следствие ухудшением оттока внутриглазной жидкости; – первичная – связанная с нарушением дренажной системы глаза и как следствие ухудшением оттока внутриглазной жидкости; – вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (вос- палений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазних операций; – вторичная, которая возникает в результате других заболеваний глаза (вос- палений, катаракты, диабетических изменений, тромбоза, травмы, опухоли и т.д.) или после глазних операций; – врожденная, связанная с другими врожденными аномалиями глаза. – врожденная, связанная с другими врожденными аномалиями глаза. 2. По возрасту пациента: 2. По возрасту пациента: врожденная (проявляется до 3-х лет); врожденная (проявляется до 3-х лет); инфантильная (от 3-х до 10-ти лет); инфантильная (от 3-х до 10-ти лет); ювенильная (от 11-ти до 35-ти лет); ювенильная (от 11-ти до 35-ти лет); глаукома взрослых. глаукома взрослых. 3. По механизму повышения внутриглазного давления: открытоугольная (претрабекулярный блок); 3. По механизму повышения внутриглазного давления: открытоугольная (претрабекулярный блок); закрытоугольная (периферический блок); закрытоугольная (периферический блок); дисгенез угла передней камеры. дисгенез угла передней камеры. 4. По уровню повышения внутриглазного давления: 4. По уровню повышения внутриглазного давления: – с повышенным ВГД (внутриглазным давлением) - гипертензивная; – с повышенным ВГД (внутриглазным давлением) - гипертензивная; – с нормальным показателями ВГД - нормотензивная. – с нормальным показателями ВГД - нормотензивная. 5. По степени поражения диска зрительного нерва (начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная). 5. По степени поражения диска зрительного нерва (начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная). 6. По течению болезни – стабилизированная и нестабилизированная. 6. По течению болезни – стабилизированная и нестабилизированная. Классификация глауком

Классификация первичной глаукомы Форма СтадияСостояние ВГД Динамика зрительних функций Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная Начальная (I) Развитая (II) Далеко зашедшая (III) Терминальная (IY ) Нормальное (А) Умеренно повышенное (В) Высокое (С) Стабилизированная Нестабилизированная Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Врожденная глаукома

Дренажная система глаза

Основные механизмы повышения ВГД Претрабекулярный блок

Основные механизмы повышения ВГД Закрытие угла передней камеры

Триада А. фон Грефе повышение внутриглазного давления; повышение внутриглазного давления; сужение поля зрения; сужение поля зрения; изменение зрительного нерва. изменение зрительного нерва.

Исследование ВГД Суточная тонометрия. Суточная тонометрия. Оцениваемые критерии: - абсолютные цифры; - суточные колебания; - разница офтальмотонуса между глазами. Аппланационная тонометрия (по Гольд- ману и Маклакову), бесконтактная тонометрия. Аппланационная тонометрия (по Гольд- ману и Маклакову), бесконтактная тонометрия.

Тонометр Маклакова

Тонометрия по Гольдману

Разновидности аппланационних тонометров

Исследование глазного дна (ДЗН и слой нервних волокон) Прямая и непрямая офтальмоскопия; Прямая и непрямая офтальмоскопия; конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ретинальный томограф – HRT), конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (гейдельбергский ретинальный томограф – HRT), сканирующая лазерная поляриметрия (GD); сканирующая лазерная поляриметрия (GD); оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ). оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ).

Офтальмоскопия на щелевой лампе Контактная линза

Критерии оценки ДЗН величина экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д); величина экскавации (отношение максимального размера экскавации к диаметру диска – Э/Д); глубина экскавации (мелкая, средняя, глубокая); глубина экскавации (мелкая, средняя, глубокая); характер височного края (пологий, крутой, под- рытый), характер височного края (пологий, крутой, под- рытый), цвет нейроглии (розовый, декларирован); цвет нейроглии (розовый, декларирован); сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации; сужение нейроретинального ободка, тенденция к вертикальному продвижению экскавации; наличие бета-зоны (перипапиллярный склераль- ный ободок), наличие бета-зоны (перипапиллярный склераль- ный ободок), сдвиг сосудистого пучка; сдвиг сосудистого пучка; кровоизлияния на диске. кровоизлияния на диске.

Глазное дно в норме

Диск зрительного нерва в норме

Прогрессирование экскавации ДЗН при глаукоме

Истончение нейроретинального пояска сверху

Атрофия нейроретинального пояска снизу

Концентрическое сужение нейроретинального ободка

ДЗН при далеко зашедшей глаукоме

ДЗН при терминальной глаукоме

Гейдельбергский ретинальный томограф

HRT при глаукоме

Изображение ДЗН

Оптическая когерентная томография

Изменения слоя нервних волокон при глаукоме

Нормальная толщина слоя нервних волокон

Потеря нервних волокон при глаукоме

Анализатор толщины слоя нервних волокон

Результаты исследования

Анатомия слоя нервних волокон сетчатки Височная часть сетчатки Носовая часть сетчатки Папилло- макулярный пучок Горизонтальный шов сетчатки

Изменение поля зрения при глаукоме

Кинетическая периметрия

Компьютерная периметрия

Цели лечения глаукомы Сохранение зрительних функций; Сохранение зрительних функций; сохранение качества жизни с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов. сохранение качества жизни с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов. Основные этапы лечения глаукомы: A. Медикаментозная гипотензивная терапия – использование многочисленних групп глазних капель; A. Медикаментозная гипотензивная терапия – использование многочисленних групп глазних капель; Б. Лазерная микрохирургия глаукомы; Б. Лазерная микрохирургия глаукомы; В. Традиционная микрохирургия глаукомы. В. Традиционная микрохирургия глаукомы.

Препараты для лечения глаукомы Улучшающие отток внутриглазной жидкости; Улучшающие отток внутриглазной жидкости; Снижающие продукцию внутриглазной жидкости. Снижающие продукцию внутриглазной жидкости.

Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости Простагландины F-2a (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Cтимулируют увеоскле- реальный отток. Простагландины F-2a (ксалатан 0,005%, траватан 0,004%). Cтимулируют увеоскле- реальный отток. Холиномиметики ( пилокарпин 1 - 4%). Вы- зывают медикаментозный миоз, уменьшение толщины радужки, открывает доступ к дренажной зоне. Холиномиметики ( пилокарпин 1 - 4%). Вы- зывают медикаментозный миоз, уменьшение толщины радужки, открывает доступ к дренажной зоне. Адреномиметики (эпинефрин 1-2%). Улучша- Адреномиметики (эпинефрин 1-2%). Улучша- ет отток по дренажной зоне и увеосклераль- ному пути, незначительно угнетает продукцию внутриглазной жидкости.

Препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги В-адреноблокаторы: неселективные - 0,5% тимолол; селективные (В 1 ) бетоптик В-адреноблокаторы: неселективные - 0,5% тимолол; селективные (В 1 ) бетоптик 0.5%; а, в–адреноблокаторы (проксодолол, 1-2%). Снижают продукцию водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия. 0.5%; а, в–адреноблокаторы (проксодолол, 1-2%). Снижают продукцию водянистой влаги, воздействуя на непигментированные клетки цилиарного эпителия. центральные а 2 -адреномиметики: кло- нидин, апроклонидин, бримонидин). Вызыва- ют сокращение цилиарной мышцы, что при- водит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению ее секреции. центральные а 2 -адреномиметики: кло- нидин, апроклонидин, бримонидин). Вызыва- ют сокращение цилиарной мышцы, что при- водит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению ее секреции. ингибиторы карбоангидразы: азопт, ингибиторы карбоангидразы: азопт, трусопт. Блокируют карбоангидразу цилиар- них отростков.

Препараты первого ряда Ксалатан 0,005% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Ксалатан 0,005% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Траватан 0,004% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Траватан 0,004% -1 раз в сутки, снижает ВГД до 38% от исходного уровня. Тимолол 0,25-0,5% - 2 раза в сутки, сни- жает ВГД до 25-30% от исходного уровня. Тимолол 0,25-0,5% - 2 раза в сутки, сни- жает ВГД до 25-30% от исходного уровня.

Препараты второго ряда Бетоптик 0,5% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Бетоптик 0,5% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Пилокарпин 1% - до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уров-ня. Пилокарпин 1% - до 4 раз в сутки, снижает ВГД до 17-20% от исходного уров-ня. Азопт 1% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Азопт 1% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Трусопт 2% – по 1 капле 3 раза в сутки, сни- жает ВГД до 20%. Трусопт 2% – по 1 капле 3 раза в сутки, сни- жает ВГД до 20%. Проксодолол 1-2% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Проксодолол 1-2% - 2 раза в сутки, снижает ВГД до 20% от исходного уровня. Клонидин 0,125-0,5% р-р - до 3 раз в сутки, сниж ает ВГД до 20% от исходного уровня. Клонидин 0,125-0,5% р-р - до 3 раз в сутки, сниж ает ВГД до 20% от исходного уровня.

Комбинированные препараты Пилокарпин + тимолол (фотил, фотил- форте) – 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня. Пилокарпин + тимолол (фотил, фотил- форте) – 2 раза в сутки, снижает ВГД до 30% от исходного уровня. Латанопрост + тимолол (ксалаком) – 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня; Латанопрост + тимолол (ксалаком) – 1 раз в день (утром), снижает ВГД до 30% от исходного уровня; Трусопт + тимолол (косопт) – 2 раза в сутки. Трусопт + тимолол (косопт) – 2 раза в сутки.

Препараты для лечения глаукомы

Лазерное лечение глаукомы «Золотым» стандартом остается аргон- лазерная (488 – 512 нм) трабекулопластика по Wise (1979). «Золотым» стандартом остается аргон- лазерная (488 – 512 нм) трабекулопластика по Wise (1979). Техника операции состоит в нанесении ла- зерних коагулятов в зоне проекции шлем- мова канала (диаметр пятна 50 мкм, мощ- ность 400 – 1200 м Вт, экспозиция 0.1 с, 100 аппликаций на 180º или 360º). Техника операции состоит в нанесении ла- зерних коагулятов в зоне проекции шлем- мова канала (диаметр пятна 50 мкм, мощ- ность 400 – 1200 м Вт, экспозиция 0.1 с, 100 аппликаций на 180º или 360º).

Аргон-лазерная трабекулопластика

Воздействие аргонового лазера на трабекулярную сеть

Механическая теория (коагуляционный некроз ткани трабекулы рубцевание в проекции лазерних коа- гулятов. Поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулы, то происхо- дит ее натяжение, максимально выраженное в поло- се вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение остав- шихся интактних участков трабекулы, что приводит к расширению трабекулярних щелей в этих зонах, и как следствие, улучшению оттока. Механическая теория (коагуляционный некроз ткани трабекулы рубцевание в проекции лазерних коа- гулятов. Поскольку лазерные аппликации наносят в один ряд, а диаметр каждого коагулята составляет примерно 15% всей ширины трабекулы, то происхо- дит ее натяжение, максимально выраженное в поло- се вдоль линии коагулятов. Таким образом, за счет частичного рубцевания возникает натяжение остав- шихся интактних участков трабекулы, что приводит к расширению трабекулярних щелей в этих зонах, и как следствие, улучшению оттока. Биологические эффекты АЛТ

Клеточная теория Коагуляционный некроз, индуцируемый аргоновым лазером, вызывает за счет выделения медиаторов воспаления миг- рацию макрофагов, которые фагоцити- руют пигмент, продукты обмена клеток, эксфолиативные отложения в зоне тра- бекулярной решетки, и таким образом «очищают» трабекулу и увеличивают ее проницаемость для водянистой влаги глаза. Биологические эффекты АЛТ

Трехзеркальная линза Гольдмана

Гониоскопия (осмотр угла передней камеры – дренажной системы глаза)

Гониоскопическая картина УПК

Современные лазеры для выполнения аргон-лазерной ЛТП

Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики Эффективность трабекулопластики снижа- ется с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики опреде- ляют как 66% через 2 года, 50% – через Эффективность трабекулопластики снижа- ется с течением времени. Вероятный успех аргон-лазерной трабекулопластики опреде- ляют как 66% через 2 года, 50% – через 4 года, 30 % – через 10 лет. Круг пациентов для аргон-лазерной опера- ции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера погло- щается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабеку- лопластика достаточно эффективна лишь Круг пациентов для аргон-лазерной опера- ции ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера погло- щается в основном пигментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабеку- лопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией струк- тур угла передней камеры.

Подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. Подъем ВГД через 1 – 4 часа после операции у одной трети пациентов и через 1 – 3 недели – у 20% пациентов. Эффективность повторной трабекулоплас- тики составляет 32% случаев, а риск побоч- них эффектов гораздо выше. Эффективность повторной трабекулоплас- тики составляет 32% случаев, а риск побоч- них эффектов гораздо выше. Высокая стоимость аргонового лазера. Высокая стоимость аргонового лазера. Громоздкая система подачи питания. Громоздкая система подачи питания. Низкая оптико-электрическая эффективность. Низкая оптико-электрическая эффективность. Ограниченное время работы из-за износа плазменной трубы. Ограниченное время работы из-за износа плазменной трубы. Недостатки аргон-лазерной трабекулопластики

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) Mark A. Latina с соавт. ( гг). Mark A. Latina с соавт. ( гг). «Coherent Selecta 7000» «Coherent Selecta 7000» источник излучения: источник излучения: Nd:YAG лазер с изменени- ем добротности и удвоени- ем частоты. Длина волны излучения – 532 нм; Длительность импульса – 3 нсек; Энергия единичного импульса – 0.1 – 2.0 м Дж; размер светового пятна – 400 мкм.

Воздействие СЛТ на трабекулярную сеть

Биологические эффекты СЛТ Не вызывает ожог трабекулы; Не вызывает ожог трабекулы; Влияет только на пигментированные клетки; Влияет только на пигментированные клетки; Приводит к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина- 1a, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-a, активации макрофагов. Приводит к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина- 1a, интерлейкина-1b, фактора некроза опухолей-a, активации макрофагов.

Фотокоагуляторы Pascal Selecta duet

Пациент с двусторонним острым приступом закрытоугольной глаукомы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Принцип действия лазерной ирдэктомии

Контактные линзы для выполнения лазерной иридэктомии

Бомбаж радужки (из-за зрачкового блока)

Колобома радужки после лазерной иридэктомии

Эффект лаэерной иридэктомии

Циклодеструктивная процедура

Отечественные офтальмологические лазеры

Микрохирургия глаукомы

Этапы гипотензивной операции

Микрохирургия глаукомы (синустрабекулэктомия)

Колобома радужки, сформированная хирургическим путем

Фильтрационная подушка (итог гипотензивной операции)

Микрохирургия глаукомы (дренажи)

Дренаж EX-press

Клапан Ahmed

Принцип действия глаукомного имплантата

Трубочка клапана Ahmed

Спасибо!!